Додаток 1
до Порядку
_________________________________________________
                  (найменування органу місцевого самоврядування)
ЗАЯВА
про надання одноразової грошової допомоги на придбання твердого пічного побутового палива протягом опалювального сезону 
за кошти міжнародних організацій
Я, ________________________________________________________,
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)
паспорт громадянина України, паспорт громадянина України для виїзду за кордон, тимчасове посвідчення громадянина України, унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності), єДокумент, для іноземців та осіб без громадянства — паспортний документ іноземця або документ, що посвідчує особу без громадянства, посвідчення біженця або інший документ, що підтверджує законність перебування іноземця чи особи без громадянства на території України, посвідка на постійне або тимчасове проживання (підкреслити необхідне):
серія (за наявності) __________ № ___________________________________,
реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які мають відмітку в паспорті громадянина України про право здійснювати платежі за серією (за наявності) та номером паспорта громадянина України) _____________________________________________________________________,
число, місяць, рік народження _______________________________________,
номер мобільного телефону _________________________________________,
адреса електронної пошти __________________________________________,
документ, який підтверджує повноваження законного представника 
(у разі подання заяви таким представником) _______________________________
____________________________________________________________________,
прошу надати одноразову грошову допомогу на придбання твердого пічного побутового палива протягом опалювального сезону на домогосподарство, яке розміщується в житловому будинку, житловому приміщенні (житловій кімнаті), що опалюється твердим паливом, за такою адресою: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.

Прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) внутрішньо переміщених осіб, які проживають в домогосподарстві та отримують допомогу через державну систему соціального захисту населення 
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Адреса фактичного місця проживання/перебування внутрішньо переміщеної особи, що зазначена в довідці про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дані про членів сім’ї (домогосподарства)
Прізвище, власне ім’я, по батькові 
(за наявності)	Дата народження (число, місяць, рік)	Адреса задекларованого/ зареєстрованого місця проживання/
перебування 
(для внутрішньо переміщених осіб — адреса фактичного місця проживання/
перебування внутрішньо переміщеної особи, що зазначена в довідці про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи)	Реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які мають відмітку в паспорті громадянина України про право здійснювати платежі за серією (за наявності) та номером паспорта громадянина України)	

Належність членів сім’ї (домогосподарства) до вразливих категорій осіб, визначених пунктом 12 Порядку надання одноразової грошової допомоги на придбання твердого пічного побутового палива населенню, що проживає на територіях, на яких ведуться (велися) бойові дії, протягом опалювального сезону, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 13 серпня  2025 р. №  985) (зазначити необхідне):
 одержувачі житлової субсидії на придбання твердого пічного побутового палива;
 одержувачі пільги на придбання твердого пічного побутового палива;
 одинокі непрацездатні особи пенсійного віку;
 одинока мати (одинокий батько), що не перебуває у шлюбі, або мати (батько) у разі смерті одного з батьків, які отримують допомогу одиноким матерям (батькам);
 особи, які отримують допомогу при народженні дитини;
 багатодітні сімʼї;
 особи з інвалідністю (разом з членами їх сімей) та сім’ї, у складі яких є дитина/діти з інвалідністю;
 сім’ї, які складаються з внутрішньо переміщених осіб (крім сімей, які складаються з внутрішньо переміщених осіб, тимчасово розміщених у будівлях, спорудах, приміщеннях на безоплатній основі, за яких закладам, підприємствам, установам, організаціям незалежно від форми власності, фізичним особам — підприємцям надається компенсація за спожиті житлово-комунальні послуги, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива відповідно до Порядку надання закладам, підприємствам, установам, організаціям незалежно від форми власності, фізичним особам — підприємцям компенсації за спожиті житлово-комунальні послуги, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива під час тимчасового розміщення внутрішньо переміщених осіб, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 27 травня 2025 р. № 616 “Деякі питання надання державної підтримки щодо розміщення внутрішньо переміщених осіб”;
 дитячі будинки сімейного типу, до яких влаштована на виховання  хоча б одна дитина з числа дітей-сиріт або дітей, позбавлених батьківського піклування, або осіб з їх числа, або дітей, які залишилися без батьківського піклування;
 прийомні сім’ї, до яких влаштована на виховання  хоча б одна дитина з числа дітей-сиріт або дітей, позбавлених батьківського піклування, або осіб з їх числа, або дітей, які залишилися без батьківського піклування.
Документи, які посвідчують належність до вразливих категорій осіб, визначених пунктом 12 зазначеного Порядку (посвідчення або електронне посвідчення, або довідка):
серія (за наявності) _______ № ______________________________________
Прошу перераховувати кошти для виплати одноразової грошової допомоги на опалення:
  на номер рахунка (за стандартом IBAN) ____________________________
 грошовим переказом через міжнародну платіжну систему “WESTERN UNION”.
Про прийняття рішення прошу повідомити в письмовій/електронній формі або засобами телефонного зв’язку (необхідне підкреслити).
Я підтверджую, що всі зазначені дані є правдивими та жодна інформація не була прихована.
Я поінформований (поінформована), що у разі отримання в опалювальному сезоні одноразової грошової допомоги на опалення субсидія або пільга, або додаткова підтримка на придбання твердого пічного побутового палива у порядку, визначеному Положенням про порядок призначення житлових субсидій, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 21 жовтня 1995 р. № 848 “Про спрощення порядку надання населенню субсидій для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива”, Порядком надання пільг на оплату житлово-комунальних послуг, придбання твердого палива і скрапленого газу у грошовій формі, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 17 квітня 2019 р. № 373 “Деякі питання надання житлових субсидій та пільг на оплату житлово-комунальних послуг, придбання твердого палива і скрапленого газу у грошовій формі”, Порядком надання додаткової підтримки населенню на придбання твердого пічного побутового палива в опалювальний сезон, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 15 жовтня 2024 р. № 1169, в такому опалювальному сезоні не надається.
Своїм підписом засвідчую те, що опалення житлового будинку, житлового приміщення (житлової кімнати) здійснюється твердим пічним побутовим паливом, а також те, що мною та членами сім’ї (домогосподарства) не отримано будь-яку іншу допомогу (в натуральній чи грошовій формі) на придбання твердого пічного побутового палива, крім допомоги з державного або місцевого бюджету.
Я надаю згоду на передачу моїх персональних даних та підтверджую наявність згоди членів сім’ї (домогосподарства) на передачу їх персональних даних Представництву Управління Верховного комісара ООН у справах біженців в Україні та іншим гуманітарним організаціям з метою отримання допомоги за рахунок їх коштів у порядку, визначеному законодавством.
Я усвідомлюю, що надання одноразової грошової допомоги на опалення здійснюється в межах наявного фінансування, передбаченого міжнародними організаціями, відповідно до встановленого законодавством порядку черговості.
____ _____________ 20___ р.

_________________
(підпис)	______________________
(власне ім’я та прізвище)