“Агентство	Користувач	
____________________________________	___________________________________
(для фізичної особи - підприємця: прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності),	
Код згідно з ЄДРПОУ_________________
____________________________________ 
(місцезнаходження)	_____________________________________
реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) або серія (за наявності),	
	_____________________________________ 
номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від його прийняття, повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відповідну відмітку в паспорті),
_____________________________________ 
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності),
_____________________________________ 
задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування);

_____________________________________ 
(для юридичної особи: повне найменування,
_____________________________________ 
ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ,
_____________________________________ 
місцезнаходження)	
__________________          ___________
(ініціали (ініціал власного                 (підпис) 
імені) та прізвище
уповноваженої особи)	_________________              ____________
(ініціали (ініціал власного                         (підпис) 
імені) та прізвище фізичної 
особи - підприємця) або 
уповноваженої особи 
юридичної особи)