“Додаток 15
до Порядку

Керівникові
________________________________________
              (назва територіального центру комплектування
________________________________________
           та соціальної підтримки, відокремленого відділу
________________________________________
        територіального центру комплектування та соціальної
________________________________________
            підтримки, органу СБУ, відповідного підрозділу
________________________________________ 
                         розвідувальних  органів України)
громадянина
________________________________________ 
                         (власне ім’я та прізвище)
реєстраційний номер облікової картки платника податків* _______________________
адреса місця проживання __________________
________________________________________
адреса електронної пошти (за наявності)
________________________________________
контактний номер телефону _______________

ЗАЯВА
Я, _____________________________________________________________, 
                                  (прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності), дата народження)
цією заявою підтверджую, що із числа військовозобов’язаних членів моєї сім’ї першого ступеня споріднення  для свого утримання (догляду) обираю ____________________________________________________________________
                                     (прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), дата народження, 
____________________________________________________________________ 
                                                 реєстраційний номер облікової картки платника податків*)
який (яка) доводиться мені ____________________________________________.

“____” _____________ 20____ р. ______________ _______________________
                 (дата)                                                       (підпис)                          (власне ім’я та прізвище)
__________ 
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті, зазначається серія (за нявності) та номер паспорта громадянина України.”.