Author: RePack by SPecialiST

Додаток
до Порядку видачі довідки про сплачений 
нерезидентом в Україні податок на прибуток (доходи)
(пункт 3)
Заява
про видачу довідки про сплачений нерезидентом в Україні податок на прибуток (доходи)

Назва контролюючого органу, до якого подається заява
__________________________________
Відомості про заявника:
Заявник / Прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) уповноваженої особи
__________________________________
повне найменування нерезидента (прізвище, ім'я та по батькові (за наявності)) або особи, яка здійснює на користь нерезидента виплату доходів з джерелом їх походження з України, або уповноваженої особи, яка повинна підтвердити свої повноваження

Ідентифікаційний код заявника |

ідентифікаційний код (номер) нерезидента або особи, яка здійснює на користь нерезидента виплату доходів з джерелом їх походження з України, або уповноваженої особи, яка повинна підтвердити свої повноваження
Адреса заявника
__________________________________
нерезидента або особи, яка здійснює на користь нерезидента виплату доходів з джерелом їх походження з України, або уповноваженої особи, яка повинна підтвердити свої повноваження
Відомості про нерезидента:
1. Повне найменування іноземної юридичної особи / Прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) іноземної фізичної особи
__________________________________
повне найменування іноземної юридичної особи (прізвище, ім'я та по батькові (за наявності)) фізичної особи, яка не є резидентом), що одержала дохід з джерелом його походження з України і звертається з проханням про видачу довідки
2. Ідентифікаційний код іноземної юридичної особи /

іноземної фізичної особи |

__________________________________
ідентифікаційний (реєстраційний, обліковий) номер (код) іноземної юридичної (фізичної) особи в країні резиденції (за наявності)
3. Адреса іноземної юридичної особи / іноземної фізичної особи
__________________________________
місцезнаходження (місце проживання) іноземної юридичної особи (фізичної особи, яка не є резидентом) в країні резиденції
Відомості про джерело доходу:
Повне найменування підприємства / Прізвище, ім'я та по батькові (за наявності)
__________________________________
повне найменування (прізвище, ім'я та по батькові (за наявності)) резидента або нерезидента, який здійснює господарську діяльність на території України через постійне представництво та іншого нерезидента (податкового агента), що здійснив на користь нерезидента виплату доходів з джерелом їх походження з України

Податковий номер |

податковий номер резидента (податкового агента) або нерезидента, який здійснює господарську діяльність на території України через постійне представництво та іншого нерезидента, який утримав податок
Податкова адреса
__________________________________
місцезнаходження юридичної особи (місце проживання) зазначеного резидента або нерезидента, який здійснює господарську діяльність на території України через постійне представництво та іншого нерезидента (податкового агента)
Період (звітний період), у якому виплачувався дохід (необхідне позначити):

| I квартал | 20__ року

| півріччя | 20__ року

| три квартали | 20__ року

| рік | 20__ року

Вид доходу
__________________________________
(вказуються словами)
Сума доходу
__________________________________
(сума цифрами і словами)
Сума сплаченого в Україні податку
__________________________________
(сума цифрами і словами)
Джерело інформації (необхідне позначити):
дані додатка ПН до податкових декларацій (розрахунків) з податку на прибуток;
надані податковими агентами податкові розрахунки сум доходу, нарахованого (сплаченого) на користь нерезидентів;
суми утриманого податку;
надані нерезидентом документи у разі самостійного нарахування і сплати податку;
інше __________________________________.
Прошу видати довідку про сплачений нерезидентом в Україні податок на прибуток (доходи) за ____________ 20__ рік (року)
(період)
Спосіб отримання довідки (необхідне позначити):
паперова форма
електронна форма

______________________________
(посада)

_________________
(підпис)

_______________________________
(Власне ім'я, ПРІЗВИЩЕ)

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
28 липня 2022 року N 219
Форма

ДОВІДКА
про сплачений нерезидентом в Україні податок на прибуток (доходи)

1. Контролюючий орган
__________________________________
(найменування контролюючого органу)
підтверджує, що податок на прибуток (доходи) був сплачений в Україні іноземною юридичною (фізичною) особою
__________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) фізичної особи (нерезидента) згідно з документом, що підтверджує факт реєстрації в країні резиденції, з прибутку (доходів) якої сплачено податок)
за період
__________________________________
у сумі __________________________________,
(сума цифрами і словами)
що справляється*
__________________________________
* потрібно відмітити
згідно з положеннями Податкового кодексу України
відповідно до Угоди (Конвенції) про уникнення подвійного оподаткування між Україною і __________________________________,
(назва країни)
за ставкою ________ відсотків від прибутку (доходу), що підлягає оподаткуванню
__________________________________
(вказуються вид і сума доходу)
2. Ідентифікаційний (реєстраційний, обліковий) номер (код) іноземної юридичної (фізичної) особи в країні резиденції (за наявності)
__________________________________
3. Місцезнаходження (або місце проживання) іноземної юридичної (фізичної) особи в країні резиденції
__________________________________
4. Повне найменування (прізвище, ім'я та по батькові (за наявності)) резидента (податкового агента) або нерезидента, який здійснює господарську діяльність на території України через постійне представництво та іншого нерезидента, який утримав податок
__________________________________
5. Податковий номер резидента (податкового агента) або нерезидента, який здійснює господарську діяльність на території України через постійне представництво та іншого нерезидента, який утримав податок
__________________________________
М. П.

Керівник контролюючого органу
(його заступник або уповноважена особа)

______________
(підпис)

______________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)

Директор Департаменту
податкової політики

Віктор ОВЧАРЕНКО