Додаток 1
до Інструкції про порядок нарахування і сплати єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування
(підпункт 3 пункту 2 розділу IV)	

_________________________________________________
                  (найменування відповідного податкового органу)
________________________________________________,
                     (власне ім'я та прізвище у родовому відмінку)

 	

 	

 	

(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті згідно із законом))
що проживає за адресою: __________________________
________________________________________________,
________________________________________________	

ЗАЯВА
Прошу звільнити мене від виконання обов'язків, визначених частиною другою статті 6 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування", відповідно до:
абзацу першого пункту 92 розділу VIII "Прикінцеві та перехідні положення" Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування";                            
абзацу третього пункту 92 розділу VIII "Прикінцеві та перехідні положення" Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування";                            
пункту 98 розділу VIII "Прикінцеві та перехідні положення" Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування";                                          
пункту 918 розділу VIII "Прикінцеві та перехідні положення" Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування".                                          
Був призваний на військову службу під час мобілізації     або за призовом осіб із числа резервістів з    "___" ___________ 20__ року,
демобілізований   або звільнений з військової служби      "___" ___________ 20__ року,
був нарахований єдиний внесок за період з "___" ___________ 20__ року по "___" ___________ 20__ року в сумі __________________________________________________ гривень.
                                                                         (сума цифрами та словами)
Був незаконно позбавлений волі на території проведення антитерористичної операції та/або операції Об'єднаних сил та здійснення заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях з "___" ___________ 20__ року, визволений "___" ___________ 20__ року.                                                     
Мене та/або члена моєї родини незаконно позбавлено волі на території проведення антитерористичної операції та/або операції Об'єднаних сил та здійснення заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях *______________________________________________________
                                                                                                                    (власне ім'я та прізвище у родовому відмінку)

 	

 	

 	

(реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних
осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки
платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті
згідно із законом))                                                                                                                                                                                           
перебував на лікуванні (реабілітації):
з "___" ___________ 20__ року по "___" ___________ 20__ року.                                                         
До заяви додаю:
копію військового квитка;                                                                                                                         
копію відповідного військово-облікового документа;                                                                            
копію іншого документа, виданого відповідним державним органом, із зазначенням даних про призов на військову службу за призовом під час мобілізації, на особливий період або із зазначенням даних про його призов на військову службу за призовом осіб із числа резервістів в особливий
період;                                                                                                                                                         
копії документів, що підтверджують родинні зв'язки з платником єдиного внеску, якого незаконно позбавлено волі на території проведення антитерористичної операції та/або операції Об'єднаних сил та здійснення заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях;                                                         
копії підтверджених документів про незаконне позбавлення волі, надані державним органом спеціального призначення з правоохоронними функціями, який забезпечує державну безпеку України.                                                                                                                                                      	
"___" ___________ 20___ року	___________
(підпис)	___________________________
(Власне ім'я та ПРІЗВИЩЕ)	
____________
* Заповнюється платником єдиного внеску та/або членом сім'ї платника єдиного внеску, незаконно позбавленого волі на території проведення антитерористичної операції та/або операції Об'єднаних сил та здійснення заходів із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях.