Відмітка про отримання
(штамп контролюючого органу)	 	ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів України
13 січня 2015 року N 4
(у редакції наказу Міністерства фінансів України
від 04 липня 2022 року N 189)	
  
02	
Звітний (податковий) період5	

 	 	

(рік)	 	

(квартал)	 	

   (номер Розрахунку)	
03	Платник6	___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
від ____________ N ___________________________	
 	(повне найменування (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) платника згідно з реєстраційними документами, дата та номер договору (угоди))	
031	Податковий номер7 або серія (за наявності) та номер паспорта8 платника	 	 	
032	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	код за Кодифікатором адміністративно-територіальних одиниць та територій територіальних громад (КАТОТТГ)	
033	Відокремлений підрозділ юридичної особи (зазначається виключно у разі, якщо Розрахунок подає податковий агент за відокремлений підрозділ)
__________________________________________________________________________________________	
	 	
	(повне найменування відокремленого підрозділу)	
034	Податковий номер ліквідованого платника єдиного внеску (заповнюється у разі подання розрахунку правонаступником при поданні розрахунку з типом "Уточнюючий"9)	 	
035	Код філії (заповнюється у разі подання платником єдиного внеску відомостей про філію при поданні розрахунку з типом "Уточнюючий"10	 	
04	Податкова адреса
    ______________________________________________
    ______________________________________________
    ______________________________________________	Поштовий індекс	 	 	 	 	 	
		Телефон	 	
		Факс	 	
		Електронна адреса	 	
05	Розрахунок подається до
_________________________________________________________________________________________
                                    (найменування контролюючого органу, до якого подається Розрахунок)	
06	Інформація про додатки, що додаються до Розрахунку та є його невід'ємною частиною	кількість додатків	кількість аркушів	
061	Відомості про нарахування заробітної плати (доходу, грошового забезпечення) застрахованим особам	 	 	
062	Відомості про осіб, які доглядають за дитиною до досягнення нею трирічного віку та відповідно до закону отримують допомогу по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку та/або при народженні дитини, при усиновленні дитини, та осіб із числа непрацюючих працездатних батьків, усиновителів, опікунів, піклувальників, які фактично здійснюють догляд за дитиною з інвалідністю, дитиною, хворою на тяжке перинатальне ураження нервової системи, тяжку вроджену ваду розвитку, рідкісне орфанне захворювання, онкологічне, онкогематологічне захворювання, дитячий церебральний параліч, тяжкий психічний розлад, цукровий діабет I типу (інсулінозалежний), гостре або хронічне захворювання нирок IV ступеня, за дитиною, яка отримала тяжку травму, потребує трансплантації органа, потребує паліативної допомоги, якій не встановлено інвалідність, а також непрацюючих працездатних осіб, які здійснюють догляд за особою з інвалідністю I групи або за особою похилого віку, яка за висновком медичного закладу потребує постійного стороннього догляду або досягла 80-річного віку, якщо такі непрацюючі працездатні особи отримують допомогу, надбавку або компенсацію відповідно до законодавства, та нарахування сум єдиного внеску за патронатних вихователів, батьків-вихователів дитячих будинків сімейного типу, прийомних батьків, якщо вони отримують грошове забезпечення відповідно до законодавства	 	 	
063	Відомості про осіб, які проходять строкову військову службу	 	 	
064	Відомості про суми нарахованого доходу, утриманого та сплаченого податку на доходи фізичних осіб та військового збору	 	 	
065	Відомості про трудові відносини осіб та період проходження військової служби	 	 	
066	Відомості про наявність підстав для обліку стажу окремим категоріям осіб відповідно до законодавства	 	 	
07	Код основного виду економічної діяльності	 	 	.	 	 	
08	Клас професійного ризику виробництва	 	
09	Ознака платника єдиного внеску	Відмітка "Х" про відповідну ознаку	
091	Роботодавець	 	
092	Бюджетна установа	 	
093	Підприємство, організація всеукраїнської громадської організації інвалідів, зокрема товариств УТОГ, УТОС	 	
094	Підприємство, організація громадської організації інвалідів	 	
10	Штатна чисельність працівників (показники кількості працівників зазначаються в цілих одиницях)	1	2	3	
101	Середньооблікова кількість штатних працівників за звітний період, осіб	 	 	 	
у т. ч.	
102	працівників, яким відповідно до чинного законодавства встановлено інвалідність, осіб	 	 	 	
103	працівників, що мають додаткові гарантії в сприянні працевлаштуванню	 	 	 	
104	Облікова кількість штатних працівників	 	 	 	
105	Кількість застрахованих осіб у звітному періоді, яким нараховано заробітну плату / (крім осіб, яким у звітному періоді нараховано грошове забезпечення)	 	 	 	
106	Кількість застрахованих осіб, яким у звітному періоді нараховано грошове забезпечення	 	 	 	
107	Кількість застрахованих осіб у звітному періоді з числа непрацюючих інших з подружжя працівників дипломатичної служби, яким нараховано єдиний внесок	 	 	 	
108	Жінок	 	 	 	
109	Чоловіків	 	 	 	
110	Кількість створених нових робочих місць у звітному періоді	 	 	 	
(грн коп)	
Код рядка	I. Нарахування доходу та єдиного внеску за найманих працівників в розрізі місяців звітного кварталу	1	2	3	
1	Загальна сума нарахованого доходу (р. 1.1 + р. 1.2 + р. 1.3 + р. 1.4 + р. 1.5)	 	 	 	
1.1	сума нарахованої заробітної плати	 	 	 	
1.2	сума винагороди за договорами цивільно-правового характеру	 	 	
1.3	сума оплати перших п'яти днів тимчасової непрацездатності, що здійснюється за рахунок коштів платника податків	 	 	 	
1.4	сума допомоги по тимчасовій непрацездатності, яка виплачується за рахунок коштів фонду соціального страхування	 	 	 	
1.5	сума допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами	 	 	 	
1.6	сума нарахованої заробітної плати за найманих працівників, призваних під час мобілізації на військову службу до Збройних Сил України, які не отримували доходи у вигляді грошового забезпечення11, з них:	 	 	 	
1.6.1	5,3 %	 	 	 	
1.6.2	5,5 %	 	 	 	
1.6.3	22 %	 	 	 	
2	сума нарахованого доходу у межах максимальної величини, на яку нараховується єдиний внесок                                           (р. 2.1 + р. 2.2 + р. 2.3 + р. 2.4 + р. 2.5)	 	 	 	
2.1	Роботодавцями (22 %)	 	 	 	
2.2	Підприємствами, установами і організаціями, фізичними особами - підприємцями, у тому числі тими, які обрали спрощену систему оподаткування, працюючим особам з інвалідністю (8,41 %)	 	 	 	
2.3	Підприємствами та організаціями всеукраїнських громадських організацій осіб з інвалідністю, зокрема товариств УТОГ, УТОС (5,3 %)	 	 	 	
2.4	Підприємствами та організаціями громадських організацій осіб з інвалідністю, працюючим особам з інвалідністю (5,5 %)	 	 	 	
2.5	додаткова база нарахування єдиного внеску (22 %)	 	 	 	
2.6	за найманих працівників, призваних під час мобілізації на військову службу до Збройних Сил України, які не отримували доходи у вигляді грошового забезпечення11, з них:	 	 	 	
2.6.1	5,3 %	 	 	 	
2.6.2	5,5 %	 	 	 	
2.6.3	22 %	 	 	 	
3	Нараховано єдиного внеску (р. 3.1 + р. 3.2 + р. 3.3 + р. 3.4 + р. 3.5 + р. 3.6)	 	 	 	
3.1	на суми нарахованої роботодавцями заробітної плати, винагороди за виконані роботи (надані послуги) за цивільно-правовими договорами, оплати допомоги по тимчасовій непрацездатності та допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами (22,0 %)	 	 	 	
3.2	на суми заробітної плати, нарахованої підприємствами, установами і організаціями, у тому числі фізичними особами - підприємцями, у т. ч. тими, які обрали спрощену систему оподаткування працюючим особам з інвалідністю (8,41 %)	 	 	 	
3.2.1	на суми заробітної плати, нарахованої підприємствами, установами і організаціями, працюючим особам з інвалідністю (22 %)	 	 	 	
3.3	на суми заробітної плати, нарахованої підприємствами та організаціями всеукраїнських громадських організацій осіб з інвалідністю, зокрема товариствами УТОГ та УТОС (5,3 %)	 	 	 	
3.3.1	на суми заробітної плати, нарахованої підприємствами та організаціями всеукраїнських громадських організацій осіб з інвалідністю, зокрема товариствами УТОГ та УТОС (22 %)	 	 	 	
3.4	на суми заробітної плати, нарахованої підприємствами та організаціями громадських організацій осіб з інвалідністю, працюючим особам з інвалідністю (5,5 %)	 	 	 	
3.4.1	на суми заробітної плати, нарахованої підприємствами та організаціями громадських організацій осіб з інвалідністю(за умов, визначених частиною чотирнадцятою статті 8 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування"), працюючим особам з інвалідністю (22 %)	 	 	 	
3.5	на суми різниці між розміром мінімальної заробітної плати та фактично нарахованої заробітної плати роботодавцями (22,0 %)	 	 	 	
3.6	на суми мінімальної заробітної плати непрацюючому іншого з подружжя працівника дипломатичної служби (22 %)	 	 	 	
3.7	на суму нарахованої заробітної плати за найманих працівників, призваних під час мобілізації на військову службу до Збройних Сил України, які не отримували доходи у вигляді грошового забезпечення11, з них:	 	 	 	
3.7.1	5,3 %	 	 	 	
3.7.2	5,5 %	 	 	 	
3.7.3	22 %	 	 	 	
4	Донараховано та/або доутримано єдиного внеску у зв'язку з виправленням помилок, допущених в попередніх звітних періодах (р. 4.1 + р. 4.2 + р. 4.3)	 	 	 	
4.1	Донараховано єдиного внеску у зв'язку з виправленням помилки, допущеної в попередніх звітних періодах, з них:	 	 	 	
4.1.1	8,41 %	 	 	 	
4.1.2	5,3 %	 	 	 	
4.1.3	5,5 %	 	 	 	
4.2	Донараховано єдиний внесок за попередні звітні періоди внаслідок збільшення класу професійного ризику	 	 	 	
4.3	Додатково утримано єдиного внеску за попередні звітні періоди	 	 	 	
4.4	Донараховано єдиного внеску у зв'язку з виправленням помилки, допущеної в попередніх звітних періодах за найманих працівників, призваних під час мобілізації на військову службу до Збройних Сил України, які не отримували доходи у вигляді грошового забезпечення11, з них:	 	 	 	
4.4.1	5,3 %	 	 	 	
4.4.2	5,5 %	 	 	 	
4.4.3	22 %	 	 	 	
5	Сума пені, яка нарахована платником єдиного внеску самостійно відповідно до частини другої статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування", що підлягає сплаті за звітний квартал (гр. 1 + гр. 2 + гр. 3 рядка 5.1)	 	
5.1	Сума пені, яка нарахована платником єдиного внеску самостійно відповідно до частини другої статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування", що підлягає сплаті в розрізі місяців звітного кварталу	 	 	 	
6	Сума на яку зменшено суму нарахувань та/або утримань з єдиного внеску у зв'язку з виправленням помилки, допущеної в попередніх звітних періодах (р. 6.1 + р. 6.2 + р. 6.3)	 	 	 	
6.1	Зменшено суму нарахувань з єдиного внеску у зв'язку з виправленням помилки, допущеної в попередніх звітних періодах, з них:	 	 	 	
6.1.1	8,41 %	 	 	 	
6.1.2	5,30 %	 	 	 	
6.1.3	5,50 %	 	 	 	
6.2	Зменшено суму єдиного внеску за попередні звітні періоди внаслідок зменшення класу професійного ризику	 	 	 	
6.3	Зменшено суму утримань за попередні звітні періоди	 	 	 	
6.4	Зменшено суму нарахувань з єдиного внеску у зв'язку з виправленням помилки, допущеної в попередніх звітних періодах за найманих працівників, призваних під час мобілізації на військову службу до Збройних Сил України, які не отримували доходи у вигляді грошового забезпечення11, з них:	 	 	 	
6.4.1	5,3 %	 	 	 	
6.4.2	5,5 %	 	 	 	
6.4.3	22 %	 	 	 	
7	Загальна сума єдиного внеску, що підлягає сплаті (р. 3 + р. 4 - р. 6)	 	 	 	
8	Загальна сума єдиного внеску, що підлягає сплаті за звітний квартал (гр. 1 + гр. 2 + гр. 3 рядка 7)	 	
                                                                                                                                                 (грн коп)	
II. Нарахування грошового забезпечення та єдиного внеску за військовослужбовців, поліцейських, осіб рядового і начальницького складу та на суми допомоги жінкам військовослужбовцям у зв'язку з вагітністю та пологами в розрізі місяців звітного кварталу (крім військовослужбовців строкової військової служби)	1	2	3	
Сума нарахованого грошового забезпечення військовослужбовців, поліцейських, осіб рядового і начальницького складу (крім військовослужбовців строкової військової служби)	
1	Сума грошового забезпечення (без обмеження максимальною величиною, на яку нараховується єдиний внесок)	 	 	 	
2	Сума грошового забезпечення, на яку нараховується єдиний внесок (у межах максимальної величини бази нарахування єдиного внеску), та додаткової бази нарахування (р. 2.1 + р. 2.2)	 	 	 	
2.1	Сума грошового забезпечення, на яку нараховується єдиний внесок (у межах максимальної величини бази нарахування єдиного внеску)	 	 	 	
2.2	Додаткова база нарахування єдиного внеску	 	 	 	
Сума нарахованої допомоги жінкам військовослужбовцям у зв'язку з вагітністю та пологами:	
3	Сума допомоги жінкам військовослужбовцям	 	 	 	
4	Сума допомоги жінкам військовослужбовцям, на яку нараховується єдиний внесок (у межах максимальної величини бази нарахування єдиного внеску (у межах максимальної величини бази нарахування єдиного внеску (р. 4.1 + р. 4.2))	 	 	 	
4.1	Сума допомоги жінкам військовослужбовцям, на яку нараховується єдиний внесок (у межах максимальної величини бази нарахування єдиного внеску)	 	 	 	
4.2	Додаткова база нарахування єдиного внеску	 	 	 	
Сума нарахованого єдиного внеску на грошове забезпечення військовослужбовців, поліцейських, осіб рядового і начальницького складу та на суми допомоги жінкам військовослужбовцям у зв'язку з вагітністю та пологами (крім військовослужбовців строкової військової служби)	
5	На суми грошового забезпечення (р. 5.1 + р. 5.2)	 	 	 	
5.1	Нараховано єдиного внеску (22,0 %);	 	 	 	
5.2	Нараховано на суми різниці між розміром мінімальної заробітної плати та фактично нарахованого грошового забезпечення (22,0 %);	 	 	 	
6	Донараховано та/або доутримано єдиного внеску у зв'язку з виправленням помилок, допущених в попередніх звітних періодах (р. 6.1 + р. 6.2)	 	 	 	
6.1	Донараховано єдиний внесок у зв'язку з виправленням помилки, допущеної в попередніх звітних періодах	 	 	 	
6.2	Додатково утримано єдиного внеску за попередні звітні періоди	 	 	 	
7	Сума пені, яка нарахована платником єдиного внеску самостійно відповідно до частини другої статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування", що підлягає сплаті за звітний квартал (гр. 1 + гр. 2 + гр. 3 рядка 7.1)	 	
7.1	Сума пені, яка нарахована платником єдиного внеску самостійно відповідно до частини другої статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування", що підлягає сплаті в розрізі місяців звітного кварталу	 	 	 	
8	Зменшено суму єдиного внеску у зв'язку з виправленням помилки, допущеної в попередніх звітних періодах                             (р. 8.1 + р. 8.2)	 	 	 	
8.1	Зменшено грошового забезпечення у зв'язку з виправленням помилки, допущеної в попередніх звітних періодах	 	 	 	
8.2	Зменшено суму утримань за попередні звітні періоди	 	 	
9	Нараховано єдиного внеску на суми допомоги жінкам військовослужбовцям (р. 9.1 + р. 9.2)	 	 	 	
9.1	нараховано єдиного внеску (22,0 %)	 	 	 	
9.2	нараховано на суми різниці між розміром мінімальної заробітної плати та фактично нарахованою сумою допомоги жінкам військовослужбовцям у зв'язку з вагітністю та пологами (22 %)	 	 	 	
10	Донараховано єдиного внеску на суми допомоги жінкам військовослужбовцям у зв'язку з виправленням помилок, допущених в попередніх звітних періодах (р. 10.1 + р. 10.2)	 	 	 	
10.1	Донараховано єдиного внеску на суми допомоги жінкам військовослужбовцям у зв'язку з виправленням помилок, допущених в попередніх звітних періодах	 	 	 	
10.2	Додатково утримано єдиного внеску за попередні звітні періоди (2 %)	 	 	 	
11	Сума пені, яка нарахована платником єдиного внеску самостійно відповідно до частини другої статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування", що підлягає сплаті за звітний квартал (гр. 1 + гр. 2 + гр. 3 рядка 11.1)	 	
11.1	Сума пені, яка нарахована платником єдиного внеску самостійно відповідно до частини другої статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування", що підлягає сплаті в розрізі місяців звітного кварталу	 	 	 	
12	Зменшено єдиного внеску на суми допомоги жінкам військовослужбовцям у зв'язку з виправленням помилки, допущеної в попередніх звітних періодах (р. 12.1 + р. 12.2)	 	 	 	
12.1	Зменшено єдиного внеску на суми допомоги жінкам військовослужбовцям у зв'язку з виправленням помилки, допущеної в попередніх звітних періодах (22 %, 33,2 %, у т. ч. виходячи з розміру мінімальної заробітної плати)	 	 	 	
12.2	Зменшено суму утримань за попередні звітні періоди (2 %)	 	 	 	
13	Загальна сума єдиного внеску з сум грошового забезпечення, що підлягає сплаті (р. 5 + р. 6 - р. 8)	 	 	 	
14	Загальна сума єдиного внеску з сум грошового забезпечення, що підлягає сплаті за звітний квартал                                                       (гр. 1 + гр. 2 + гр. 3 рядка 13)	 	
15	Загальна сума єдиного внеску з сум у зв'язку з вагітністю та пологами, що підлягає сплаті (р. 9 + р. 10 - р. 12)	 	 	 	
16	Загальна сума єдиного внеску сум у зв'язку з вагітністю та пологами, що підлягає сплаті за звітний квартал, усього (гр. 1 + гр. 2 + гр. 3 рядка 15)	 	
(грн коп)	
III. Нарахування грошового забезпечення та єдиного внеску за патронатних вихователів, батьків - вихователів та прийомних батьків в розрізі місяців звітного кварталу	1	2	3	
1	Сума грошового забезпечення відповідно до законодавства, на яку нараховується єдиний внесок	 	 	 	
2	Сума нарахованого єдиного внеску для патронатних вихователів, батьків - вихователів та прийомних батьків на суми грошового забезпечення відповідно до законодавства:	 	 	 	
3	Донараховано єдиний внесок у зв'язку з виправленням помилки, допущеної в попередніх звітних періодах	 	 	 	
4	Зменшено суму єдиного внеску у зв'язку з виправленням помилки, допущеної в попередніх звітних періодах	 	 	 	
5	Сума пені, яка нарахована платником єдиного внеску самостійно відповідно до частини другої статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування", що підлягає сплаті за звітний квартал (гр. 1 + гр. 2 + гр. 3 рядка 5.1)	 	
5.1	Сума пені, яка нарахована платником єдиного внеску самостійно відповідно до частини другої статті 25 Закону України "Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування", що підлягає сплаті в розрізі місяців звітного кварталу	 	 	 	
6	Сума єдиного внеску, що підлягає сплаті (р. 2 + р. 3 - р. 4)	 	 	 	
7	Загальна сума єдиного внеску, що підлягає сплаті за звітний квартал (гр. 1 + гр. 2 + гр. 3 рядка 6)	 	
Доповнення до податкового Розрахунку (заповнюється і подається відповідно до пункту 46.4 статті 46 глави 2 розділу II Податкового кодексу України) на ________________ арк.	
N з/п	Зміст доповнення	
 	 	
Дата подання	

.	

.	

 	

	Наведена інформація є повною і достовірною.	
Керівник (уповноважена особа) / фізична особа (законний представник)	 	

 	

 	

 	

(Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта7)	________
(підпис)	________________
(власне ім'я та прізвище)	
 	 	М. П. (за наявності)	
Головний бухгалтер (особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)	 	

 	

 	

 	

(Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта7)	________
(підпис)	________________
(власне ім'я та прізвище)	
____________
1 Розрахунок, який подається за звітний (податковий) період першим (п. 1 розділу III Порядку).
2 Розрахунок, який подається наступним за звітний (податковий) період до закінчення граничного строку подання з даними про уточнення в сумах нарахованого податку на доходи фізичних осіб, військового збору, єдиного внеску та/або реквізитах.
3 Розрахунок, який подається після закінчення граничного строку подання для відповідного звітного (податкового) періоду з даними про уточнення в сумах нарахованого податку на доходи фізичних осіб, військового збору, єдиного внеску та/або реквізитах.
4 Розрахунок, який подається платником єдиного внеску з типом "Звітний" у додатках якого наявна інформація щодо призначення пенсії застрахованим особам або матеріального забезпечення, страхових виплат.
5 Вказується звітний (податковий) період, за який подається Розрахунок з типом "Звітний" ("Звітний новий"), або звітний (податковий) період, що уточнюється, для Розрахунку з типом "Уточнюючий" та обов'язково зазначається номер Розрахунку (в хронологічному порядку незалежно від типу Розрахунку), що подається за звітний (податковий) період.
6 Платник - податковий агент та платник єдиного внеску.
7 Зазначається код ЄДРПОУ платника або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків - фізичної особи.
8 Серію (за наявності) та номер паспорта зазначають фізичні особи, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.
9 Зазначається код ЄДРПОУ ліквідованого платника єдиного внеску у разі подання правоноступником Розрахунку з типом Уточнюючий" за осіб, що перебували у трудових відносинах чи відносинах цивільно-правового характеру з платником єдиного внеску, який ліквідований.
10 Код філії (заповнюється у разі подання платником єдиного внеску відомостей про філію при поданні розрахунку з типом "Уточнюючий".
11 Заповнюється роботодавцями - платниками єдиного податку, які обрали спрощену систему оподаткування - фізичними особами - підприємцями, які належать до другої та третьої груп платників єдиного податку, а також юридичними особами, які належать до третьої групи платників єдиного податку за найманих працівників, призваних під час мобілізації на військову службу до Збройних Сил України, які не отримували доходи у вигляді грошового забезпечення, у період мобілізації, визначений Указом Президента України від 24 лютого 2022 року N 69/2022 "Про загальну мобілізацію", затвердженим Законом України "Про затвердження Указу Президента України "Про загальну мобілізацію".	
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Заповнюється службовими особами контролюючого органу
Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності "___" ____________ 20__ року
______________________________________________________________
Службова особа контролюючого органу (власне ім'я та прізвище)	
 
Директор Департаменту
податкової політики	Віктор ОВЧАРЕНКО	
 
Відмітка про отримання
(штамп контролюючого органу)	 	Додаток 2
до Податкового розрахунку сум доходу, нарахованого (сплаченого) на користь платників податків - фізичних осіб, і сум утриманого з них податку, а також сум нарахованого єдиного внеску (Д2)
(пункт 2 розділу IV)	
01	Відомості про осіб, які доглядають за дитиною до досягнення нею трирічного віку та відповідно до закону отримують допомогу по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку та/або при народженні дитини, усиновленні дитини, та осіб із числа непрацюючих працездатних батьків, усиновителів, опікунів, піклувальників, прийомних батьків, батьків-вихователів, які фактично здійснюють догляд за дитиною з інвалідністю, дитиною, хворою на тяжке перинатальне ураження нервової системи, тяжку вроджену ваду розвитку, рідкісне орфанне захворювання, онкологічне, онкогематологічне захворювання, дитячий церебральний параліч, тяжкий психічний розлад, цукровий діабет I типу (інсулінозалежний), гостре або хронічне захворювання нирок IV ступеня, за дитиною, яка отримала тяжку травму, потребує трансплантації органа, потребує паліативної допомоги, якій не встановлено інвалідність, а також непрацюючих працездатних осіб, які здійснюють догляд за особою з інвалідністю I групи або за особою похилого віку, яка за висновком медичного закладу потребує постійного стороннього догляду або досягла 80-річного віку, якщо такі непрацюючі працездатні особи отримують допомогу, надбавку або компенсацію відповідно до законодавства, та нарахування сум єдиного внеску за патронатних вихователів, батьків-вихователів дитячих будинків сімейного типу, прийомних батьків, якщо вони отримують грошове забезпечення відповідно до законодавства	011	Звітний1	 	
		012	Звітний новий2	 	
		013	Уточнюючий3	 	
  
04. N з/п	05. Грома-
дянин України
(1 - так, 0 - ні)	06. Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта за формою БКNNХХХХХХ/
ПХХХХХХХХХ ЗО7	08. Код кате-
горії ЗО8	09. Дані про період отримання грошового забезпечення/ допомоги (компенсації)	12. Код типу нараху-
вань9	13. Місяць та рік, за який проведено нараху-
вання	14. Загальна сума нарахованого грошового забезпечення/
допомоги/ компенсації/
мінімальний розмір заробітної плати, встановлений законодавством (усього з початку звітного місяця)	15. Сума нарахованого грошового забезпечення у межах максимальної величини/
допомоги/ надбавки/
компенсації/
мінімальний розмір заробітної плати, встановлений законодавством, на яку нараховується єдиний внесок	16. Сума нарахо-
ваного єдиного внеску	17. Ознака10 (0,1)	
				10. Дата почат-
ку	11. Дата закін-
чення							
								грн	коп.	грн	коп.	грн	коп.		
		07. Прізвище, ім'я, по батькові	 	 		
1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
		 	 	 		
2	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
		 	 	 		
3	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
4	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
		 	 	 		
5	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
		 	 	 		
6	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
		 	 	 		
7	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
		 	 	 		
8	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
		 	 	 		
9	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
		 	 	 		
10	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
		 	 	 		
11	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
		 	 	 		
12	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
		 	 	 		
13	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
		 	 	 		
14	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
		 	 	 		
…	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
Усього	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	х	
 	
____________
1 Якщо Д2 подається в складі Розрахунку з типом "Звітний" (пункт 1 розділу III Порядку).
2 Якщо Д2 подається в складі Розрахунку з типом "Звітний новий" та містить виключно коригування даних відповідно до передбаченого для цього додатку порядку коригування рядків (абзац п'ятий пункту 6 розділу V Порядку).
3 Якщо Д2 подається в складі Розрахунку з типом "Уточнюючий" та містить виключно коригування даних відповідно до передбаченого для цього додатку порядку коригування рядків (абзац п'ятий пункту 6 розділу V Порядку).
4 Зазначається звітний (податковий) період (календарний рік), за який подається Розрахунок, квартал, за який формується Розрахунок (цифрове значення від 1 до 4), номер місяця у звітному кварталі (цифрове значення від 1 до 3), номер Розрахунку, до якого додається Д2 (відповідає номеру, вказаному у заголовній частині Розрахунку), та номер додатку такого виду в Розрахунку.
5 Зазначається код ЄДРПОУ платника єдиного внеску.
6 Зазначається код ЄДРПОУ ліквідованого платника єдиного внеску у разі подання правонаступником Розрахунку з типом "Уточнюючий" за осіб, що перебували в трудових відносинах чи відносинах цивільно-правового характеру з платником податків, який ліквідований.
7 Для ідентифікації застрахованої особи у Пенсійному фонді України для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті, зазначаються: для власників паспорта у формі книжечки серія та номер паспорта у форматі БКNNXXXXXX, де БК - константа, що вказує на реєстрацію в Пенсійному фонді України за паспортними даними; NN - дві українські літери серії паспорта (верхній регістр); XXXXXX - шість цифр номера паспорта (з ведучими нулями) або для власників паспорта у формі пластикової картки у форматі ПХХХХХХХХХ, де П - константа, що вказує на реєстрацію в Пенсійному фонді України за паспортними даними; ХХХХХХХХХ - дев'ять цифр номера паспорта громадянина України у формі пластикової картки типу ID-1, що містить безконтактний електронний носій.
8 Код категорії ЗО - обирається з таблиці відповідності кодів категорії застрахованої особи та кодів бази нарахування і розмірів ставок єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування (додаток 1 до Порядку).
9 Код типу нарахувань:
1 - сума нарахованого грошового забезпечення / допомоги / компенсації / мінімальний розмір заробітної плати, встановлений законодавством, на яку за результатами проведеної перевірки органом Пенсійного фонду України донараховано суму єдиного внеску або суму внесків на загальнообов'язкове державне пенсійне страхування за період до 01 січня 2011 року;
2 - сума нарахованого грошового забезпечення / допомоги / надбавки / компенсації / мінімальний розмір заробітної плати, встановлений законодавством, на яку за результатами проведеної перевірки органом Пенсійного фонду України зменшено зайво нараховану суму єдиного внеску або суму внесків на загальнообов'язкове державне пенсійне страхування за період до 01 січня 2011 року;
3 - сума нарахованого грошового забезпечення / допомоги / компенсації / мінімальний розмір заробітної плати, встановлений законодавством, на яку платником податків самостійно донараховано суму єдиного внеску або суму внесків на загальнообов'язкове державне пенсійне страхування за період до 01 січня 2011 року;
4 - сума нарахованого грошового забезпечення / допомоги / надбавки / компенсації / мінімальний розмір заробітної плати, встановлений законодавством, на яку платником податків самостійно зменшено зайво нараховану суму єдиного внеску або суму внесків на загальнообов'язкове державне пенсійне страхування за період до 01 січня 2011 року.
10 Відображається ознака "0", якщо рядок потрібно ввести, чи ознака "1", якщо рядок потрібно виключити. Графа 17 заповнюється тільки для Розрахунків "Звітний новий" (при коригуванні сум єдиного внеску та реквізитів) та "Уточнюючий" (виключно при коригуванні реквізитів).
11 Серію (за наявності) та номер паспорта зазначають фізичні особи, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.	
Дата подання	 	

 	

 	

 	

	Наведена інформація є повною і достовірною	
Керівник (уповноважена особа) / фізична особа (законний представник)	 	

 	

 	

 	

(Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта)11	________
(підпис)	________________
(власне ім'я та прізвище)	
 	 	М. П. (за наявності)	
Головний бухгалтер (особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)	 	

 	

 	

 	

(Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта)11	________
(підпис)	________________
(власне ім'я та прізвище)	
 
Відмітка про отримання (штамп контролюючого органу)	 	Додаток 4 ДФ
до податкового розрахунку сум доходу, нарахованого (сплаченого) на користь платників податків - фізичних осіб, і сум утриманого з них податку, а також сум нарахованого єдиного внеску
(пункт 4 розділу IV)	
01	Відомості про суми нарахованого доходу, утриманого та сплаченого податку на доходи фізичних осіб та військового збору	011	Звітний	 	
		012	Звітний новий	 	
		013	Уточнюючий	 	
02	Звітний (податковий) період	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
		(рік)		(квартал)		(номер місяця в кварталі)		(номер Розрахунку)		(номер додатку до Розрахунку)	
03	Платник податків	 	
		 	
(повне найменування юридичної особи чи прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) самозайнятої фізичної особи)
031	Податковий номер1 або серія (за наявності) та номер паспорта платника податків2	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	
032	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	Код за КАТОТТГ за місцезнаходженням платника податків або відокремленого підрозділу, якщо Розрахунок подає податковий агент за відокремлений підрозділ	
04	Працювало за трудовими договорами (контрактами) (ознака 101)	 	 	 	 	 	 	 	
05	Працювало за цивільно-правовими договорами (ознака 102)	 	 	 	 	 	 	 	
грн. коп.	
  
08	Розділ III. Розгорнута інформація про бюджетні гранти	
	N з/п	Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта2	Відомості про укладені договори з надання бюджетних грантів	Сума гранту, грн. коп.	Використання сум гранту	Повернуто коштів	Ознака
(0, 1)	
			номер договору	дата складання	граничний термін виконання	цільове призначення гранту	дата виконання	згідно договору	фактично надано	за цільовим призначенням, грн. коп.	не за цільовим призначенням, грн. коп.	всього	в т. ч. у зв'язку з нецільовим використанням		
	1	2	3	4	5	6	7	8а	8	9а	9	10а	10	11	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Кількість рядків (розділ I)	 	

 	

 	

	Кількість фізичних осіб (розділ I)	 	

 	

	Кількість сторінок	 	

	
Дата подання	 	 	 	 	 	 	 	 	 	Наведена інформація є повною і достовірною	
Керівник (уповноважена особа) фізична особа (законний представник)	 	

 	

 	

 	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта2	________
(підпис)	________________
(власне ім'я та прізвище)	
 	                                                                                                 М. П. (за наявності)		
Головний бухгалтер (особа, відповідальна за ведення бухгалтерського обліку)	 	

 	

 	

 	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта2	________
(підпис)	________________
(власне ім'я та прізвище)	
____________
1 Зазначається код ЄДРПОУ платника податку або реєстраційний (обліковий) номер платника податків, який присвоюється контролюючими органами, або реєстраційний номер облікової картки платника податків - фізичної особи.
2 Серія (за наявності) та номер паспорта зазначаються для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.
3 Виключення інформації щодо оподаткування процентів при проведенні коригувань.
4 Виключення інформації щодо оподаткування виграшів (призів) у лотерею при проведенні коригувань.
5 Заповнюється виключно для проведення коригування податкових розрахунків за минулі періоди до 01.01.2021 року
6 Заповнюється виключно для проведення коригування податкових розрахунків за минулі періоди до 01.01.2021 року
7 Виключення інформації щодо оподаткування сільськогосподарської продукції