ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
14 лютого 2012 року N 110
(у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України
від 09 грудня 2020 року N 2837)	

Форма первинної облікової документації N 003-6/о
"Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення і на присутність або участь учасників освітнього процесу"
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони здоров'я
________________________________________
________________________________________
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма
________________________________________
Код за ЄДРПОУ          |__|__|__|__|__|__|__|__|	 	МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ	
		Форма первинної облікової документації
N 003-6/о
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
____________ 20__ року N _____
за погодженням з Держстатом	
1. ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА ПАЦІЄНТА
НА ПРОВЕДЕННЯ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ТА НА ПРОВЕДЕННЯ
ОПЕРАЦІЇ ТА ЗНЕБОЛЕННЯ
Я, _______________________________________________________________________, одержав(ла)
у ___________________________________________________________________________________
                                                                          (найменування закладу охорони здоров'я)
інформацію про характер мого (моєї дитини) захворювання, особливості його перебігу, діагностики та лікування.
Я ознайомлений(а) з планом обстеження і лікування. Отримав(ла) в повному обсязі роз'яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностично-лікувального процесу та про можливі несприятливі наслідки під час його проведення, про необхідність дотримання визначеного лікарем режиму в процесі лікування. Зобов'язуюсь негайно повідомляти лікуючого лікаря про будь-яке погіршення самопочуття (стану здоров'я дитини). Я поінформований(а), що недотримання рекомендацій лікуючого лікаря, режиму прийому призначених препаратів, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікувальний процес та негативно позначитися на стані здоров'я.
Мені надали в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворювання і наслідки у разі відмови від лікування.
Я мав(ла) можливість задавати будь-які питання, які мене цікавлять, стосовно стану здоров'я, перебігу захворювання і лікування та одержав(ла) на них відповіді.
Інформацію надав лікар ________________________ "___" ____________ 20__ року ______________
                                                              (П. І. Б. (за наявності))                                  (дата)                                            (підпис)
Я, _________________________________________, згодний(а) із запропонованим планом лікування
__________________________________
      (підпис пацієнта (законного представника))	
"___" ____________ 20__ року
(дата)	

	

1.1. ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА НА ОПЕРАЦІЮ
ТА ЗНЕБОЛЕННЯ
Я підтверджую, що отримав(ла) зрозумілу для мене інформацію про характер виявленого у мене (у моєї дитини) захворювання, яке потребує лікування шляхом здійснення оперативного втручання.
Я отримав(ла) інформацію про _______________________________________ у мене (у моєї дитини)
                                                                                                          (наявність/відсутність)
супутніх захворювань __________________________________________________________________,
які можуть впливати на перебіг операції та післяопераційного періоду. Я отримав(ла) пояснення про можливі варіанти хірургічного лікування та
про те, що операція буде виконуватись за ____________________________________ показаннями.
                                                                                                                         (відносними/абсолютними)
У процесі обговорення з лікуючим лікарем ми дійшли висновку, що найбільш оптимальним методом хірургічного втручання може бути операція в обсязі: ________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
виконання якої планується під знеболенням (необхідне позначити знаком "Ö" або "+"):
інфільтраційною регіонарною анестезією
внутрішньовенною анестезією
загальною анестезією з міорелаксацією т-штучною вентиляцією легень
регіонарною (спинномозковою/епідуральною) анестезією
комбінованою анестезією (загальною + регіональною).	

 	

 	

	

Я усвідомлюю, що операція та знеболення - це складні медичні втручання, під час виконання яких можуть виникнути непередбачувані обставини, внаслідок яких може бути змінено хід операції та знеболення, на що я надаю згоду. У виняткових випадках кінцевий клінічний діагноз та обсяг необхідних медичних послуг можуть бути визначені під час операції. Крім того, я розумію, що під час операції може виникнути потреба в переливанні крові, на що я _________________ згоду.
                                                                                                                                                           (даю/не даю)
Інформацію надав лікар, який
лікує або буде оперувати
мене (мою дитину)	
 
____________
(П. І. Б. лікаря
(за наявності))	
 
"___" ____________ 20__ року	
 
___________
(підпис лікаря)	

Інформацію довів лікар-
анестезіолог	
____________
(П. І. Б. лікаря
(за наявності))	
"___" ____________ 20__ року	
___________
(підпис лікаря)	

Підтверджую, що я мав(ла) можливість поставити всі питання стосовно операції і знеболення, які мені (моїй дитині) запропоновано, та можливі їх наслідки. У мене немає недовіри щодо інформації, яку я отримав(ла), та мені були надані можливість і час на обміркування.
                                         згоду на операцію і доручаю виконати її
____________________ лікарю ________________________________,
               (даю/не даю)                                               (П. І. Б. лікаря (за наявності))
____________________ а знеболення _____________________, що підтверджую
своїм підписом.                                                    (П. І. Б. лікаря (за наявності))
__________________________________
      (підпис пацієнта (законного представника))	
"___" ____________ 20__ року	

Копію інформованої згоди отримав: пацієнт (законний представник) _________________________	

2. ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА ПАЦІЄНТА
НА ПРИСУТНІСТЬ ЗДОБУВАЧІВ ОСВІТИ У СФЕРІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я ПРИ ПРОВЕДЕННІ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ, ОПЕРАЦІЇ ТА ЗНЕБОЛЕННЯ І НА УЧАСТЬ НАУКОВО-ПЕДАГОГІЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ У ПРОВЕДЕННІ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ, ОПЕРАЦІЇ ТА ЗНЕБОЛЕННЯ
Я підтверджую, що отримав(ла) зрозумілу для мене інформацію про те, що діагностика, лікування, операція та знеболення мені (моїй дитині) можуть проводитися за присутністю здобувачів освіти у сфері охорони здоров'я, які проходять підготовку на клінічній кафедрі, що розміщена на базі закладу охорони здоров'я (далі - здобувачі освіти)
Також я підтверджую, що отримав(ла) зрозумілу для мене інформацію про те, що діагностика, лікування, операція та знеболення мені (моїй дитині) можуть проводитися науково-педагогічними працівниками або за участі науково-педагогічних працівників, які працюють на клінічній кафедрі, що розміщена на базі закладу охорони здоров'я, і які відповідають єдиним кваліфікаційним вимогам, затвердженим Міністерством охорони здоров'я України, отримали погодження керівника закладу охорони здоров'я на надання медичної допомоги (далі - працівники клінічної кафедри)
Інформацію надав завідувач
структурного підрозділу
закладу охорони здоров'я	
 
___________
(П. І. Б. лікаря
(за наявності))	

"___" ____________ 20__ року	
 
___________
(підпис лікаря)	

Підтверджую, що я мав(ла) можливість задавати будь-які питання, які мене цікавлять стосовно присутності здобувачів освіти при проведенні мені (моїй дитині) діагностики, лікування, операції та знеболення. У мене немає недовіри щодо інформації, яку я отримав(ла), та мені були надані можливість і час на обміркування.
                                                           згоду на присутність здобувачів освіти при проведенні мені (моїй
_____________________________ дитині) діагностики, лікування, операції та знеболення, що
                          (даю/не даю)
підтверджую своїм підписом _____________________ "___" _____________ 20___ року
                                                                               (підпис пацієнта
                                                                      (законного представника))
Підтверджую, що я мав(ла) можливість задавати будь-які питання, які мене цікавлять стосовно участі працівників клінічної кафедри у проведенні мені (моїй дитині) діагностики, лікування, операції та знеболення. У мене немає недовіри щодо інформації, яку я отримав(ла), та мені були надані можливість і час на обміркування.
                                                         згоду на участь працівників клінічної кафедри _________________ у
                                                                                                                                                                                     (П. І. Б. (за наявності))
                                                         проведенні мені (моїй дитині) діагностики, лікування, операції
____________________________ та знеболення, що
                          (даю/не даю)
підтверджую своїм підписом _____________________ "___" _____________ 20___ року
                                                                               (підпис пацієнта
                                                                      (законного представника))
Копію інформованої згоди отримав: пацієнт (законний представник) _______________________	

 
В. о. генерального директора
Директорату медичних
кадрів, освіти і науки	Тетяна ОРАБІНА