ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
28 травня 2021 року N 278
(у редакції наказу Міністерства соціальної політики України
від 29 вересня 2021 року N 551)	

ЗАМОВЛЕННЯ* N _______
на протези нижніх кінцівок
Дата ___________	До особової картки особи N ___________	
Загальні відомості про особу
Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) _________________________________________________
Дата народження _____________
Місце проживання/перебування (фактичне) _______________________________________________
Контактні телефони ______________________ Електронна адреса ____________________________
Стать:           чоловіча           жіноча                      Зріст ________ см                      Вага ________ кг	

Соціальний статус:	   дитина до 18 років                         студент                      працюючий
   військовослужбовець                    непрацюючий           пенсіонер	

Причина і рівень порушень кінцівки, стан кукси	

Причина ураження:                           травма                                            вроджені вади
Захворювання:               судинне                  ендокринне (цукровий діабет)                онкологічне	
Дата ампутації __________________	
Уражена кінцівка:	   ліва	   права	  двобічні порушення нижніх кінцівок	
Рівень порушення:	
   стопа:	   часткова/повна відсутність пальців
   ампутація за Лісфранком
   ампутація за Саймом
   інше (зазначити) _______________	   на рівні плеснових кісток
   ампутація за Шопаром
   ампутація за Пироговим	
   вичленення в гомілковостопному суглобі
   вичленення в колінному суглобі
   вичленення в тазостегновому суглобі	   гомілка
   стегно
   резекція тазу	
Довжина кукси/гомілки/стегна:	
   довга (>2/3)               середня (1/3 до 2/3)            коротка (< 1/3)        надкоротка(£ 1/4)	
Стан кукси:	
Форма:	   циліндрична	   конічна	   булавоподібна	 	
Стан м'яких тканин та шкіри:	
М'які тканини:	   звичайні	   надлишкові	   дефіцитні	
 	   інші (зазначити) ____________________________________________	
Стан шкіри:	
   у нормі	   запалення	   алергічні прояви	   трофічні виразки	
   інше (зазначити) ____________________________________________________________	
Стан кісток:                             остеомієліт                з кістковими виступами	
Післяопераційний рубець:    загоєний           незагоєний         рухомий          прирослий	
                                                інший (зазначити) ___________________________________	
Чутливість:                             нормальна        знижена              відсутня	
Наявність болю:	
   внаслідок невроми	   біль після тренування/активності	
   фантомний біль	   інше
(зазначити) ___________________________________	
Об'єм рухів у суглобах ураженої кінцівки:	
   у нормі	   контрактура	

У разі наявності обмежень рухомості вказати суглоб та кут (згинання/розгинання, приведення/відведення) в градусах _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________	

Неврологічні порушення на стороні ураження:                       парез                             геміпарез	
Загальний стан здоров'я:	

Стан опорно-рухової системи:	
Стан контрлатеральної нижньої кінцівки:                             ліва                                  права	
   нормальний	   функціональні порушення	   ампутація / вроджена вада	
Наявні функціональні порушення:	
   на рівні стопи                                                        на рівні гомілковостопного суглоба	
   на рівні колінного суглоба                                    на рівні тазостегнового суглоба	
   на рівні гомілковостопного та колінного суглобів	
   на рівні гомілковостопного, колінного та тазостегнового суглобів	
Вид порушення:      деформація               парез              плегія	
                                 трофічні виразки                              остеомієліт	
Наявна ампутація / вроджена вада на рівні:	
   стопи	   гомілки	   стегна	
   вичленення в гомілковостопному суглобі	   вичленення в колінному суглобі	   вичленення в тазостегновому суглобі	
   резекції тазу	
Стан верхніх кінцівок:                ліва                                              права	
   нормальний	
   має функціональні обмеження (деталізувати) _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________	
Стан тулуба:	
   нормальний	
   має функціональні обмеження (деталізувати) _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________	
Стан інших систем організму:	
   відсутні супутні захворювання	
   серцева недостатність	   легенева недостатність	   ниркова недостатність	
   ендокринне захворювання (цукровий діабет)                                              невропатія	
   захворювання, пов'язані з порушеннями координації та рівноваги	
   розумова відсталість, психічні захворювання	
   інше (зазначити) ____________________________________________________________________	
Порушення інших систем організму та/або органів, які можуть вплинути на протезування
_____________________________________________________________________________________
Активність і залучення до життєвих ситуацій особи	

Діяльність особи пов'язана з	   активністю в соціумі (наприклад, політична діяльність)	   важкою фізичною працею	
	   сферою послуг	   сільським господарством	
	   керуванням автотранспортом	   будівництвом	
	   військовою службою	   іншим (зазначити) _____________	
Залучення до життєвих ситуацій, додаткова діяльність і хобі	   доглядом за дітьми до 18 років	   спорт	
	   активне дозвілля (туризм, активні ігри, рибальство тощо)	   садівництво, городництво, фермерство	
	   керування автомобілем	   керування мотоциклом/скутером	
	   переміщення / прогулянки на велосипеді/самокаті	   інше (зазначити) ______________	

Оцінювання ступеня функціональних можливостей особи без протеза відповідно до наказу Міністерства соціальної політики України від 20 січня 2015 року N 37 "Про затвердження Порядків визначення функціональних можливостей особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю, іншої особи", зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 30 січня 2015 року за N 99/26544	

Показники функціональних можливостей	Бали	
Вік пацієнта	 	
Кількість ампутацій / вроджених вад нижніх кінцівок	 	
Рівень ампутацій / вроджених вад нижніх кінцівок	 	
Причина відсутності кінцівки/кінцівок	 	
Супутні захворювання	 	
Наявність контрактур	 	
Здатність до пересування	 	
Соціальні показники	 	
Загальна кількість балів	 	

I ступінь - 13 - 16 балів; II ступінь - 17 - 27 балів; III ступінь - 28 - 35 балів; IV ступінь - 36 - 40 балів
Ступінь функціональних можливостей особи без протеза ____________________________________
Оцінювання ступеня функціональних можливостей особи з протезом відповідно до наказу Міністерства соціальної політики України від 20 січня 2015 року N 37 "Про затвердження Порядків визначення функціональних можливостей особи з інвалідністю, дитини з інвалідністю, іншої особи", зареєстрованого у Міністерстві юстиції України 30 січня 2015 року за N 99/26544	

Показники функціональних можливостей	Бали	
Вік пацієнта	 	
Кількість ампутацій / вроджених вад нижніх кінцівок	 	
Рівень ампутацій / вроджених вад нижніх кінцівок	 	
Причина відсутності кінцівки/кінцівок	 	
Супутні захворювання	 	
Наявність контрактур	 	
Здатність до пересування	 	
Використання протезно-ортопедичного виробу	 	
Соціальні показники	 	
Загальна кількість балів	 	

I ступінь - 16 - 21 бал; II ступінь - 22 - 34 бали; III ступінь - 35 - 40 балів; IV ступінь - 41 - 45 балів
Ступінь функціональних можливостей особи з протезом ____________________________________
Висновок лікаря щодо встановлення ступеня функціональних можливостей та призначення підвиду протезу відповідної функціональності _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Найменування виробу _________________________________________________________________
Шифр виробу ________________________________________________________________________	

Лікар	__________________________________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)	_______________
(підпис)	
Технік	__________________________________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)	_______________
(підпис)	

Із призначенням ознайомлений(а)	______________________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ замовника)	___________
(підпис)	

Дата передання виробу у виробництво ____________________________________________________	
Комплектувальні вироби та матеріали	

Найменування	Одиниця виміру	Кількість	Підпис, дата	
1	2	3	4	

Примірки	

Дата виклику на примірку	Дата примірки	Результат примірки	Зауваження замовника	Заходи з усунення недоліків	Підпис замовника	
1	2	3	4	5	6	

Дата виготовлення виробу ______________________________________________________________
Дата запрошення для отримання виробу __________________________________________________
Я даю згоду на використання моїх (та/або особи, інтереси якої я представляю) персональних даних, які буде внесено до Централізованого банку даних з проблем інвалідності з метою забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації.	

Виріб отримав(ла), претензій не маю ___________________________       __________      __________
                                                                                      (Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ одержувача)                  (підпис)                    (дата)
Зауваження, пропозиції, побажання замовника _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Керівник підприємства
(інша уповноважена особа)	_____________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)	_____________
(підпис)	_____________
(дата)	

____________
* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".	

 
Генеральний директор
Директорату соціального
захисту прав осіб з інвалідності	Оксана ПОЛЯКОВА