ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
29 вересня 2021 року N 551	

АНКЕТА* N _______
на виготовлення (забезпечення) подушок протипролежневих
Дата ___________	До особової картки особи N ___________	
1. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Дата народження _______________, стать:        чоловіча         жіноча
3. Працюючий(а):     так             ні
4. Місце проживання/перебування (фактичне) ______________________________________________
5. Контактні телефони __________________________________________________________________
6. Електронна адреса ___________________________________________________________________
7. Зріст _______________________________________________________________________________
8. Вага _______________________________________________________________________________
9. Інформація про попереднє користування подушкою протипролежневою
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
10. Клінічний стан:
   наявність ризиків утворення пролежнів (наприклад, порушення чутливості) (зазначити)
_____________________________________________________________________________________
   наявність пролежнів (зазначити ступінь від 1 до 4) ________________________________________
   наявність супутніх патологій (наприклад, порушення функцій тазових органів) (зазначити)
_____________________________________________________________________________________
   інше (зазначити) _____________________________________________________________________
11. Розміри подушки протипролежневої:
Довжина _____ см                                                Ширина _____ см
12. Вид подушки протипролежневої:
   з пінополіуретану, неконтурна
   з пінополіуретану, контурна
   з поліуретану, з гелевим / поліуретановим наповнювачем
   пневматична
13. Найменування виробу _______________________________________________________________
14. Шифр виробу ______________________________________________________________________
Своїм підписом цієї анкети я засвідчую, що надав(ла) правдиві дані у повному обсязі. Анкету заповнено з моїх слів правильно. З підбором подушки протипролежневої відповідно до моїх функціональних можливостей згоден(на). Інструктаж з техніки безпеки та експлуатації прослухав(ла).
Я даю згоду на використання моїх (та/або особи, інтереси якої я представляю) персональних даних, які буде внесено до Централізованого банку даних з проблем інвалідності з метою забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації.	

Лікар / фахівець із фізичної реабілітації	
 	_______________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)	_________________
(підпис)	
Особа з інвалідністю / постраждалий внаслідок антитерористичної операції / законний представник дитини з інвалідністю / уповноважена особа	
 	_______________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)	_________________
(підпис)	
Працівник підприємства,
відповідальний за оформлення анкети	_______________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)	_________________
(підпис)	

____________
* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".	

 
Генеральний директор
Директорату соціального
захисту прав осіб з інвалідності	Оксана ПОЛЯКОВА