ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
29 вересня 2021 року N 551	

АНКЕТА* N _______
на виготовлення (забезпечення) допоміжних засобів для переміщення або переносу
Дата ___________	До особової картки особи N ___________	
1. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Дата народження _______________, стать:          чоловіча              жіноча
3. Працюючий(а):      так        ні
4. Місце проживання/перебування (фактичне) ______________________________________________
5. Контактні телефони __________________________________________________________________
6. Електронна адреса ___________________________________________________________________
7. Зріст _______________________________________________________________________________
8. Вага _______________________________________________________________________________
9. Обмеження функцій	

Показання для призначення	Кошик (стілець) для перенесення	
необхідність переміщення з ліжка, крісла колісного, стільця тощо в положенні сидячи	+	

10. Умови (особливості) використання	

Показання для призначення	Наявність металевого каркасу	
велика вага, необхідність додаткової опори при перенесенні	+	

11. Найменування виробу _______________________________________________________________
Своїм підписом цієї анкети я засвідчую, що надав(ла) правдиві дані у повному обсязі. Анкету заповнено з моїх слів правильно. З підбором допоміжних засобів для переміщення або переносу відповідно до моїх функціональних можливостей згоден(на). Інструктаж з техніки безпеки та експлуатації прослухав(ла).
Я даю згоду на використання моїх (та/або особи, інтереси якої я представляю) персональних даних, які буде внесено до Централізованого банку даних з проблем інвалідності з метою забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації.	

Лікар / фахівець із фізичної реабілітації	
 	_______________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)	_________________
(підпис)	
Особа з інвалідністю / постраждалий внаслідок антитерористичної операції / законний представник дитини з інвалідністю / уповноважена особа	
 	_______________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)	_________________
(підпис)	
Працівник підприємства,
відповідальний за оформлення анкети	_______________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)	_________________
(підпис)	

____________
* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".	

 
Генеральний директор
Директорату соціального
захисту прав осіб з інвалідності	Оксана ПОЛЯКОВА