ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
29 вересня 2021 року N 551	

АНКЕТА* N _______
на виготовлення (забезпечення) засобів для ходіння, керованих однією рукою
Дата ___________	До особової картки особи N ___________	
1. Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Дата народження _______________, стать:        чоловіча                     жіноча
3. Працюючий(а):      так            ні
4. Місце проживання/перебування (фактичне) ______________________________________________
5. Контактні телефони __________________________________________________________________
6. Електронна адреса ___________________________________________________________________
7. Зріст _______________________________________________________________________________
8. Вага _______________________________________________________________________________
9. Обмеження функцій	

Показання для призначення	Палиця	Палиця-
орієнтир	Палиця з трьома або більше ніжками	Милиці ліктьові	Милиці ліктьові з трьома або більше ніжками	Милиці з опорою на передпліччя	Милиці пахвові	
1	2	3	4	5	6	7	8	
патологічні стани, що супроводжуються затрудненою ходою з обмеженням здатності до пересування I - II ступеня при збереженні функції або легкому обмеженні функції верхніх кінцівок на рівні кисті	+	-	-	-	-	-	-	
стійке порушення функції зору одного ока або ока, яке краще бачить, III ступеня (високий ступінь слабкозорості: гострота зору 0,05 - 0,1 та/або концентричне звуження поля зору до 20°) або IV ступеня (абсолютна або практична сліпота: гострота зору 0 - 0,04 та/або концентричне звуження поля зору до 10°)	-	+	-	-	-	-	-	
патологічні стани, що супроводжуються затрудненою ходою з обмеженням здатності до пересування I - II ступеня при збереженні функції або легкому обмеженні функції верхніх кінцівок на рівні кісті, за умови часткової здатності до підтримування рівноваги, балансування, координації рухів	-	-	+	-	-	-	-	
набута або вроджена відсутність нижніх кінцівок на будь-якому рівні (за винятком пальців) при збереженні функції або легкому обмеженні функції верхніх кінцівок на рівні кисті та променезапясткового суглоба	-	-	-	+	-	-	-	
набута або вроджена відсутність нижніх кінцівок на будь-якому рівні (за винятком пальців) при збереженні функції або легкому обмеженні функції верхніх кінцівок на рівні кисті та променезапясткового суглоба за умови часткової здатності до підтримування рівноваги, балансування, координації рухів	-	-	-	-	+	-	-	
набута або вроджена відсутність нижніх кінцівок на будь-якому рівні (за винятком пальців) при збереженні функції або суттєвому обмеженні функції верхніх кінцівок на рівні кисті та променезапясткового суглоба	-	-	-	-	-	+	-	
набута або вроджена відсутність нижніх кінцівок на будь-якому рівні (за винятком пальців)) при збереженні функції або суттєвому обмеженні функції верхніх кінцівок на рівні кисті, променезапясткового та ліктьового суглоба	-	-	-	-	-	-	+	

10. Умови (особливості) використання	

Показання для призначення	Наявність пристрою протиковзання	
необхідність пересування по слизьких поверхнях	+	
період активного зростання, використання взуття з різною висотою підборів	-	

11. Конструктивні особливості засобів для ходіння, керованих однією рукою:
- виготовлені з металу;
- виготовлені з деревини.
12. Найменування виробу _______________________________________________________________
Своїм підписом цієї анкети я засвідчую, що надав(ла) правдиві дані у повному обсязі. Анкету заповнено з моїх слів правильно. З підбором засобів для ходіння, керованих однією рукою відповідно до моїх функціональних можливостей згоден(на). Інструктаж з техніки безпеки та експлуатації прослухав(ла).
Я даю згоду на використання моїх (та/або особи, інтереси якої я представляю) персональних даних, які буде внесено до Централізованого банку даних з проблем інвалідності з метою забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації.	

Лікар / фахівець із фізичної реабілітації	
 	_______________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)	_________________
(підпис)	
Особа з інвалідністю / постраждалий внаслідок антитерористичної операції / законний представник дитини з інвалідністю / уповноважена особа	
 	_______________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)	_________________
(підпис)	
Працівник підприємства,
відповідальний за оформлення анкети	 
_______________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)	_________________
(підпис)	

____________
* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".	

 
Генеральний директор
Директорату соціального
захисту прав осіб з інвалідності	Оксана ПОЛЯКОВА