ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
29 вересня 2021 року N 551
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
16 листопада 2021 р. за N 1508/37130	

ЗАМОВЛЕННЯ* N ________
на допоміжні засоби для особистого догляду та захисту
Дата ___________	До особової картки особи N ___________	
Загальні відомості про особу
Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) _________________________________________________
Дата народження _____________
Місце проживання/перебування (фактичне) _______________________________________________
Контактні телефони ___________________ Електронна адреса _______________________________
Стать:          чоловіча                   жіноча           Зріст ________ см                              Вага ________ кг
Клінічний стан:
   підвищена чутливість, захворювання шкірних покривів кистей верхніх кінцівок
   підвищена чутливість, захворювання шкірних покривів в області колінного суглоба
   наявність переломів головки плечової кістки
   наявність травми або ушкодження плечового або ліктьового суглоба верхньої кінцівки
   наявність травми або ушкодження голови
   наявність пошкоджень або патології зовнішніх статевих органів у чоловіків
   наявність вад, ушкоджень кукс кінцівок, підвищена чутливість, біль
   зміна об'єму кукс верхніх кінцівок протягом доби
   зміна об'єму кукс нижніх кінцівок протягом доби
   інше (зазначити) ____________________________________________________________________
Вид допоміжних засобів для особистого догляду та захисту:
   засоби для захисту кистей рук (рукавиці)
   засоби для захисту області колінного суглоба або нижньої кінцівки (наколінники)
   подушки абдукційні
   косинки
   обтуратори
   суспензорії
   вкладиші із силіконової або гелевої композиції для кукс верхніх та нижніх кінцівок
   комплект чохлів для кукси верхньої кінцівки
   комплект чохлів для кукси нижньої кінцівки
Найменування виробу __________________________________________________________________
Шифр виробу _________________________________________________________________________	

Лікар	__________________________________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)	_______________
(підпис)	
Технік	__________________________________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)	_______________
(підпис)	

Із призначенням ознайомлений(а)	______________________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ замовника)	___________
(підпис)	

Дата виготовлення виробу ______________________________________________________________
Дата запрошення для отримання виробу __________________________________________________
Я даю згоду на використання моїх (та/або особи, інтереси якої я представляю) персональних даних, які буде внесено до Централізованого банку даних з проблем інвалідності з метою забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації.	

Виріб отримав(ла), претензій не маю ___________________________       __________      __________
                                                                                       (Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ одержувача)                  (підпис)                      (дата)
Зауваження, пропозиції, побажання замовника _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Керівник підприємства
(інша уповноважена особа)	_____________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)	_____________
(підпис)	_____________
(дата)	

____________
* Оброблення персональних даних проводиться відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".	

 
Генеральний директор
Директорату соціального
захисту прав осіб з інвалідності	Оксана ПОЛЯКОВА