ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства розвитку економіки, торгівлі та сільського господарства України
31 грудня 2020 року N 2835	

   
МІНІСТЕРСТВО РОЗВИТКУ ЕКОНОМІКИ, ТОРГІВЛІ
ТА СІЛЬСЬКОГО ГОСПОДАРСТВА УКРАЇНИ
(Мінекономіки)
вул. М. Грушевського 12/2, м. Київ, 01008, тел. (044)200-47-53, факс (044)253-63-71
E-mail: meconomy@me.gov.ua, http://www.me.gov.ua, код ЄДРПОУ 37508596
АКТ
від __________________
            (дата складення акта)	N  	
складений за результатами проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном
_____________________________________________________________________________________
                                                 (найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу) або
_____________________________________________________________________________________
                                        прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності) фізичної особи - підприємця)
код згідно з ЄДРПОУ або реєстраційний номер облікової картки платника податків  , або серія та номер паспорта*
_____________________________________________________________________________________
                                                     (місцезнаходження суб'єкта господарювання, номер телефону,
_____________________________________________________________________________________
                                                                              телефаксу та адреса електронної пошти)
вид суб'єкта господарювання за класифікацією суб'єктів господарювання (суб'єкт мікро-, малого, середнього або великого підприємництва), ступінь ризику:
_____________________________________________________________________________________
вид господарської діяльності (із зазначенням коду згідно з КВЕД), щодо якої проводиться захід:
_____________________________________________________________________________________
____________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.
Загальна інформація про проведення заходу державного нагляду (контролю):	

Розпорядчий документ, на виконання якого проводиться захід державного нагляду (контролю),
від  
N  
Посвідчення (направлення)
від   N  	Тип заходу державного нагляду (контролю):
   плановий
   позаплановий	Форма заходу державного нагляду (контролю):
   перевірка	

Строк проведення заходу державного нагляду (контролю):
Початок	Завершення	
   	   	   	   	   	   	   	   	   	   	
число	місяць	рік	години	хвилини	число	місяць	рік	години	хвилини	

Дані про останній проведений захід державного нагляду (контролю):
Плановий	Позаплановий	
   не було	   не було	
   був з   по  
Акт перевірки N  
Розпорядження щодо усунення порушень:
   не видавалося;   видавалося;
його вимоги:   виконано;   не виконано	   був з   по  
Акт перевірки N  
Розпорядження щодо усунення порушень:
   не видавалося;   видавалося;
його вимоги:   виконано;   не виконано	

Особи, що беруть участь у проведенні заходу державного нагляду (контролю):
посадові особи органу державного нагляду (контролю):
_____________________________________________________________________________________
                                                                   (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))
_____________________________________________________________________________________
                                                                   (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))
_____________________________________________________________________________________
                                                                   (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))
керівник суб'єкта господарювання або уповноважена ним особа:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                   (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))
треті особи:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                   (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))	

Процес проведення заходу (його окремої дії) фіксуються:
   суб'єктом господарювання	   засобами аудіотехніки	
	   засобами відеотехніки	
   посадовою особою органу державного нагляду (контролю)	   засобами аудіотехніки	
	   засобами відеотехніки	

ПЕРЕЛІК
питань щодо проведення заходу державного нагляду (контролю)
N	Питання щодо дотримання ліцензіатом Ліцензійних умов	Ступінь ризику суб'єкта господарювання	Позиція суб'єкта господарювання щодо негативного впливу вимоги законодавства (від 1 до 4 балів)*	Відповіді на питання	Нормативне обґрунтування	
				так	ні	не розглядалося		
1	Ліцензіат провадить діяльність з посередництва у працевлаштуванні за кордоном в нежитловому приміщенні, передбаченому додатком 2 до Ліцензійних умов	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Пункт 5 Ліцензійних умов	
2	Біля входу в приміщення ліцензіата розміщено таку інформацію:	   	   	   	   	   	  	
2.1	найменування ліцензіата відповідно до даних, що містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Абзац другий пункту 6 Ліцензійних умов	
2.2	режим роботи ліцензіата	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Абзац третій пункту 6 Ліцензійних умов	
3	У приміщенні ліцензіата на доступному для відвідувачів місці розміщено таку інформацію:	   	   	   	   	   	   	
3.1	відомості про повне найменування ліцензіата, його місцезнаходження та номери телефонів, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності) керівника та/або власника	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Абзац другий пункту 7 Ліцензійних умов	
3.2	копія виписки з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Абзац третій пункту 7 Ліцензійних умов	
3.3	інформація щодо рішення органу ліцензування про видачу ліцензії або копія ліцензії на провадження діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном (у разі наявності)	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Абзац четвертий пункту 7 Ліцензійних умов	
3.4	перелік держав, до яких згідно з укладеними зовнішньоекономічними договорами (контрактами) про надання послуг із посередництва у працевлаштуванні за кордоном ліцензіат має право працевлаштовувати клієнтів	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Абзац п'ятий пункту 7 Ліцензійних умов	
3.5	завірена ліцензіатом загальна інформація про характер майбутньої роботи, види професійної діяльності, за якими пропонується працевлаштування, умови праці та проживання в державі працевлаштування	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Абзац шостий пункту 7 Ліцензійних умов	
3.6	контактний номер телефону структурного підрозділу органу ліцензування, до повноважень якого належить виконання функцій у сфері ліцензування	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Абзац сьомий пункту 7 Ліцензійних умов	
3.7	закони України "Про ліцензування видів господарської діяльності", "Про основні засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності", витяги із Законів України "Про зайнятість населення", "Про зовнішню трудову міграцію", "Про захист прав споживачів" у частині надання послуг, Ліцензійні умови	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Абзац восьмий пункту 7 Ліцензійних умов	
3.8	книга відгуків та пропозицій	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Абзац дев'ятий пункту 7 Ліцензійних умов	
4	Ліцензіат забезпечив місце провадження діяльності оргтехнікою (комп'ютером із доступом до Інтернету, принтером) і засобами телефонного зв'язку	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Абзац десятий пункту 7 Ліцензійних умов	
5	Ліцензіат біля входу в приміщення та на своєму веб-сайті розмістив оголошення із зазначенням номера телефону для довідок і нової адреси приміщення у разі планового або позапланового закриття приміщення (у зв'язку з неможливістю використання матеріально-технічної бази, виникненням форс-мажорних обставин тощо)	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Пункт 8 Ліцензійних умов	
6	Ліцензіат у місячний строк повідомив орган ліцензування про планове або позапланове закриття приміщення (у зв'язку з неможливістю використання матеріально-технічної бази, виникненням форс-мажорних обставин тощо) із зазначенням підстав і строків закриття	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 		
7	Ліцензіат провадить господарську діяльність з посередництва у працевлаштуванні за кордоном у межах укладеного між ліцензіатом та іноземним суб'єктом господарювання зовнішньоекономічного договору (контракту) про надання послуг із посередництва у працевлаштуванні за кордоном	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Підпункт 1 пункту 9 Ліцензійних умов	
8	Ліцензіат зберігає документи, копії яких подавалися органу ліцензування для отримання ліцензії	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Підпункт 2 пункту 9 Ліцензійних умов	
9	Ліцензіат зберігає копії трудових договорів (контрактів), укладених між клієнтом ліцензіата та іноземним роботодавцем, протягом трьох років після закінчення строку його дії	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 		
10	Ліцензіат укладає з клієнтом письмовий договір (контракт) про надання послуг з посередництва у працевлаштуванні за кордоном	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Підпункт 4 пункту 9 Ліцензійних умов	
11	Ліцензіат не пропонує відвідувачам / клієнтам працевлаштування за кордоном за видами діяльності, які заборонено законом або зайняття якими тягне за собою відповідальність згідно із законодавством України, держави працевлаштування чи міжнародними нормами	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Підпункт 5 пункту 9 Ліцензійних умов	
12	Ліцензіат подає відомості про чисельність працевлаштованих за кордоном осіб у встановленому порядку	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Підпункт 6 пункту 9 Ліцензійних умов, наказ N 851	
13	Ліцензіат надає на запит органу ліцензування інформацію про укладені договори про надання послуг з посередництва у працевлаштуванні за кордоном	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Підпункт 7 пункту 9 Ліцензійних умов	
14	Ліцензіат веде журнал єдиного обліку клієнтів, передбачений додатком 4 Ліцензійних умов	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Підпункт 8 пункту 9 Ліцензійних умов	
14.1	Ліцензіат прошнурував, пронумерував і завірив своєю печаткою (за наявності) журнал єдиного обліку клієнтів	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 		
15	Ліцензіат надає клієнтам інформацію з питань правового і соціального захисту та щодо механізму добровільної участі в загальнообов'язковому державному соціальному страхуванні в Україні	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Підпункт 11 пункту 9 Ліцензійних умов	
16	Ліцензіат забезпечує захист конфіденційної та іншої інформації, що охороняється законом	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Підпункт 12 пункту 9 Ліцензійних умов	
17	Ліцензіат має власний веб-сайт	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Підпункт 14 пункту 9 Ліцензійних умов	
18	Ліцензіат зберігає договір (контракт) про надання послуг з посередництва у працевлаштуванні за кордоном з клієнтом, протягом трьох років після закінчення строку його дії	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Пункт 10 Ліцензійних умов	
19	Ліцензіат підписує акт наданих послуг з посередництва у працевлаштуванні за кордоном після укладення клієнтом ліцензіата трудового договору (контракту) з іноземним роботодавцем	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Пункт 11 Ліцензійних умов	
20	Умови праці в укладеному з іноземним роботодавцем трудовому договорі відповідають тим, що визначені в проекті трудового договору (або поліпшують їх), поданому органу ліцензування	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 		
21	Ліцензіат отримує від клієнтів плату за послуги з посередництва у працевлаштуванні за кордоном після підписання акта наданих послуг	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Пункт 12 Ліцензійних умов	
22	Ліцензіат повідомив орган ліцензування про зміни даних, зазначених у його документах, що додавалися до заяви про отримання ліцензії, протягом одного місяця з дня настання таких змін	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Пункт 13 Ліцензійних умов	
23	У штаті ліцензіата оформлений працівник з вищою юридичною освітою або укладено договір про юридичне обслуговування	Високий
Середній
Незначний	 	 	 	 	Пункт 14 Ліцензійних умов	

____________
* Заповнюється керівником суб'єкта господарювання або уповноваженою ним особою у добровільному порядку шляхом присвоєння кожному з питань від 1 до 4 балів, де 4 позначає питання щодо вимоги законодавства, дотримання якої має найбільше адміністративне, фінансове або будь-яке інше навантаження на суб'єкта господарювання, а 1 - питання щодо вимоги законодавства, дотримання якої не передбачає такого навантаження на суб'єкта господарювання.	

ПЕРЕЛІК
нормативно-правових актів, відповідно до яких складено перелік питань щодо проведення заходу державного нагляду (контролю)
N	Нормативно-правовий акт	Дата і номер державної реєстрації нормативно-правового акта у Мін'юсті	
	найменування	дата і номер		
1	Постанова Кабінету Міністрів України "Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном" (Ліцензійні умови)	від 16.12.2015 N 1060 (у редакції постанови Кабінету Міністрів України від 28 лютого 2018 року N 140)	 	
2	Наказ Мінсоцполітики "Про затвердження форми звітності N 1-ПА "Інформація про кількість працевлаштованих громадян суб'єктами господарювання, які надають послуги з посередництва у працевлаштуванні" та Порядку її подання" (наказ N 851)	від 03 червня 2019 року N 851	Зареєстровано в Мін'юсті 02 липня 2019 року за N 717/33688	

ОПИС
виявлених порушень вимог Ліцензійних умов
За результатами проведення заходу державного нагляду (контролю) встановлено:
   відсутність порушень вимог Ліцензійних умов;
   наявність порушень вимог Ліцензійних умов.	

N	Вимоги ліцензійних умов, які було порушено, із зазначенням відповідних статей (частин, пунктів, абзаців тощо)	Опис фактичних обставин та відповідних доказів (письмових, речових, електронних або інших), що підтверджують наявність порушення вимог ліцензійних умов	Опис негативних наслідків, що настали в результаті порушення вимог ліцензійних умов (за наявності)	Ризик настання негативних наслідків від провадження господарської діяльності (зазначається згідно з формою визначення ризиків настання негативних наслідків від провадження господарської діяльності)	

 	 	 	 	 	

Інформація про потерпілих (за наявності):
_____________________________________________________________________________________
Положення законодавства, якими встановлено відповідальність за порушення вимог Ліцензійних умов (за наявності):
_____________________________________________________________________________________	

ПЕРЕЛІК*
питань здійснення контролю за діями (бездіяльністю) посадових осіб Мінекономіки
N
 	Питання щодо здійснення контролю	Відповіді на питання	Закон України "Про основні засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності"	
		так	ні	дотримання вимог законодавства не є обов'язковим для посадових осіб		
1	Про проведення планового заходу державного нагляду (контролю) підприємство письмово попереджено не менше ніж за 10 календарних днів до його початку	 	 	 	Частина четверта статті 5	
2	Посвідчення (направлення) на проведення заходу державного нагляду (контролю) та службове посвідчення, що засвідчує посадову органу державного нагляду (контролю), пред'явлено	 	 	 	Частина п'ята статті 7, абзац четвертий статті 10	
3	Копію посвідчення (направлення) на проведення заходу державного нагляду (контролю) надано	 	 	 	Частина п'ята статті 7, абзаци четвертий та сьомий статті 10	
4	Перед початком проведення заходу державного нагляду (контролю) посадовими особами органу державного нагляду (контролю) внесено запис про проведення такого заходу до відповідного журналу суб'єкта господарювання (у разі його наявності)	 	 	 	Частина дванадцята статті 4	
5	Під час проведення позапланового заходу державного нагляду (контролю) розглядалися лише ті питання, які стали підставою для його проведення і зазначені у направленні (посвідченні) на проведення такого заходу	 	 	 	Частина перша статті 6	

Пояснення, зауваження або заперечення щодо проведеного заходу державного нагляду (контролю) та складеного акта перевірки*
N	Пояснення, зауваження або заперечення	

 	 	

 	 	

Оцінка суб'єкта господарювання щодо професійного рівня посадових осіб органу державного нагляду (контролю), які проводили захід* (від 1 до 10, де 10 - найвища схвальна оцінка)	

Прізвище, ініціали посадової особи органу державного нагляду (контролю)	Професійна компетентність	Доброчесність	

 	 	 	

____________
* Частина акта заповнюється за бажанням суб'єкта господарювання (керівником суб'єкта господарювання або уповноваженою ним особою).
Посадові особи органу державного нагляду (контролю):	
_____________________________
(посада)	__________________
(підпис)	________________________________
(прізвище, ім'я по батькові (уразі наявності))	
_____________________________
(посада)	__________________
(підпис)	________________________________
(прізвище, ім'я по батькові (уразі наявності))	
_____________________________
(посада)	__________________
(підпис)	________________________________
(прізвище, ім'я по батькові (уразі наявності))	
Керівник суб'єкта господарювання або уповноважена ним особа:	
_____________________________
(посада)	__________________
(підпис)	________________________________
(прізвище, ім'я по батькові (уразі наявності))	
Треті особи, які брали участь у проведенні перевірки:	
_____________________________
(посада)	__________________
(підпис)	________________________________
(прізвище, ім'я по батькові (уразі наявності))	
Примірник цього акта перевірки на   сторінках отримано  :	
_____________________________
(посада)	__________________
(підпис)	________________________________
(прізвище, ім'я по батькові (уразі наявності))	
Відмітка про відмову від підписання керівником суб'єкта господарювання або уповноваженою ним особою, третіми особами цього акта
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________	

 
Начальник управління
соціальної і гуманітарної сфери	Олексій СТЕЛЬМАХ	

 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства розвитку економіки, торгівлі та сільського господарства України
31 грудня 2020 року N 2835	

   
МІНІСТЕРСТВО РОЗВИТКУ ЕКОНОМІКИ, ТОРГІВЛІ
ТА СІЛЬСЬКОГО ГОСПОДАРСТВА УКРАЇНИ
(Мінекономіки)
вул. М. Грушевського 12/2, м. Київ, 01008, тел. (044)200-47-53, факс (044)253-63-71
E-mail: meconomy@me.gov.ua, http://www.me.gov.ua, код ЄДРПОУ 37508596
ПОВІДОМЛЕННЯ
про проведення планового заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном
від ___ ____________ 20__ року	N ______________	
Відповідно до річного плану здійснення заходів державного нагляду (контролю), затвердженого наказом Мінекономіки від ___ ____________ 20__ року N _____, та на підставі наказу Мінекономіки від ___ ____________ 20__ року N ______ _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                                                                 (назва наказу)
з ___ ____________ 20__ року по ___ ____________ 20__ року буде здійснено плановий захід державного нагляду (контролю) за додержанням ___________________________________________
                                                                                                                                               (найменування ліцензіата,
_____________________________________________________________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті),
_____________________________________________________________________________________
                                 місцезнаходження ліцензіата, місце провадження господарської діяльності з посередництва у
_____________________________________________________________________________________
                                            працевлаштуванні за кордоном, номер телефону, адреса електронної пошти)
Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 16 грудня 2015 року N 1060 (далі - Ліцензійні умови).
Відповідно до підпункту 10 пункту 9 Ліцензійних умов просимо забезпечити присутність керівника ліцензіата, його заступника або іншої уповноваженої особи під час проведення в установленому Законом України "Про ліцензування видів господарської діяльності" порядку планового заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом вимог Ліцензійних умов.	

Міністр (заступник Міністра)
розвитку економіки, торгівлі та
сільського господарства України	 	 	
____________________________
(посада)	____________
(підпис)	______________________________________
(прізвище, ім'я по батькові (у разі наявності))	

 
Начальник управління
соціальної і гуманітарної сфери	Олексій СТЕЛЬМАХ	

 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства розвитку економіки, торгівлі та сільського господарства України
31 грудня 2020 року N 2835	

   
МІНІСТЕРСТВО РОЗВИТКУ ЕКОНОМІКИ, ТОРГІВЛІ
ТА СІЛЬСЬКОГО ГОСПОДАРСТВА УКРАЇНИ
(Мінекономіки)
вул. М. Грушевського 12/2, м. Київ, 01008, тел. (044)200-47-53, факс (044)253-63-71
E-mail: meconomy@me.gov.ua, http://www.me.gov.ua, код ЄДРПОУ 37508596
ПОСВІДЧЕННЯ
на проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном
від ___ ____________ 20__ року	N _______	
Видане на підставі наказу Мінекономіки від ___ ____________ 20__ року
комісії у такому складі __________________________________________________________________
                                                                                 (прізвище, ім'я по батькові (уразі наявності) голови та
_____________________________________________________________________________________
                                                               членів комісії Мінекономіки з проведення перевірки)
на проведення ________________ перевірки за додержанням ліцензіатом ______________________
                                   (планова/позапланова)                                                                                              (найменування ліцензіата,
_____________________________________________________________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті),
_____________________________________________________________________________________
         місцезнаходження ліцензіата, місце провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні
                                                                                                       за кордоном)
Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 16 грудня 2015 року N 1060, на підставі ______________________________________________________________________________
                                      (підстава для проведення планового/позапланового заходу державного нагляду (контролю))
у строк з ___ ____________ 20__ року по ___ ____________ 20___ року.
Перелік питань, які є предметом здійснення позапланового державного нагляду (контролю) та необхідність яких стала підставою для його проведення* ___________________________________.
Посвідчення є чинним лише протягом зазначеного в ньому строку здійснення заходу державного нагляду (контролю).
Інформація щодо проведення попередніх заходів державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом вимог законодавства у сфері провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном __________________________________________________________.
                                                                           (тип і форма заходу державного нагляду (контролю) та строк його здійснення)	

Міністр (заступник Міністра)
розвитку економіки, торгівлі та
сільського господарства України	
____________________________
(посада)	____________
(підпис)	______________________________________
(прізвище, ім'я по батькові (у разі наявності))	
____________
* Заповнюється в разі проведення позапланового заходу державного нагляду (контролю).	

 
Начальник управління
соціальної і гуманітарної сфери	Олексій СТЕЛЬМАХ	

 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства розвитку економіки, торгівлі та сільського господарства України
31 грудня 2020 року N 2835	

   
МІНІСТЕРСТВО РОЗВИТКУ ЕКОНОМІКИ, ТОРГІВЛІ
ТА СІЛЬСЬКОГО ГОСПОДАРСТВА УКРАЇНИ
(Мінекономіки)
вул. М. Грушевського 12/2, м. Київ, 01008, тел. (044)200-47-53, факс (044)253-63-71
E-mail: meconomy@me.gov.ua, http://www.e.gov.ua, код ЄДРПОУ 37508596
РОЗПОРЯДЖЕННЯ
про усунення порушень Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном
від ___ ____________ 20__ року	N ______________	
Видано комісією у складі:
голова комісії
____________________________________________________________________________________
                                                               (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))
члени комісії: ________________________________________________________________________,
                                                               (посади, прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))
що здійснила ________________________ перевірку додержання _____________________________
                                           (планову/позапланову)                                                                            (найменування ліцензіата,
_____________________________________________________________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті),
_____________________________________________________________________________________
           місцезнаходження ліцензіата, місце провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні
                                                                                                        за кордоном,
_____________________________________________________________________________________
    посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності) керівника ліцензіата (його заступника або іншої уповноваженої 
                                                                                                               особи))
Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 16 грудня 2015 року N 1060 (далі - Ліцензійні умови).
_____________________________________________________________________________________
                         (прізвище, ім'я, по батькові (у разі наявності)) третіх осіб, які взяли участь у здійсненні заходу)
Згідно з актом, складеним за результатами проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном, від ___ ____________ 20__ року N ____ комісією виявлено порушення Ліцензійних умов: _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                        (детальний опис порушень з посиланням на відповідні пункти Ліцензійних умов)
Керівнику ліцензіата (заступнику керівника або іншій уповноваженій особі) відповідно до Закону України "Про ліцензування видів господарської діяльності" усунути виявлені порушення у строк до ___ ____________ 20__ року.
Інформацію про усунення порушень надати до Мінекономіки в письмовій формі до ___ ____________ 20__ року.
Невиконання цього розпорядження є підставою для прийняття рішення про анулювання ліцензії.	

Міністр (заступник Міністра)
розвитку економіки, торгівлі та
сільського господарства України	 
 
________________
(підпис)	 
 
________________________________
(прізвище, ім'я по батькові (у разі наявності))	
З цим Розпорядженням ознайомлений та один примірник отримав.	

Керівник ліцензіата (його заступник або
інша уповноважена чи довірена особа)	 
____________
(підпис)	 
______________________________
(прізвище, ім'я по батькові (уразі наявності))	
___ ____________ 20__ року	

 
Начальник управління
соціальної і гуманітарної сфери	Олексій СТЕЛЬМАХ	

 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства розвитку економіки, торгівлі та сільського господарства України
31 грудня 2020 року N 2835	

   
МІНІСТЕРСТВО РОЗВИТКУ ЕКОНОМІКИ, ТОРГІВЛІ
ТА СІЛЬСЬКОГО ГОСПОДАРСТВА УКРАЇНИ
(Мінекономіки)
вул. М. Грушевського 12/2, м. Київ, 01008, тел. (044)200-47-53, факс (044)253-63-71
E-mail: meconomy@me.gov.ua, http://www.me.gov.ua, код ЄДРПОУ 37508596
АКТ
про невиконання розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном
від ____________	N _________	

_____________________
(населений пункт)
Голова комісії __________________________________________________________________________
                                                                               (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))
та члени комісії: ________________________________________________________________________
                                                                            (посади, прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))
на підставі порушень, що зазначені в акті, складеному за результатами проведення ___________________________ заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом
           (планового/позапланового)
Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 16 грудня 2015 року N 1060, від ___ ____________ 20__ року N _____, у присутності ______________________________________________________________________________________
  (прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності) керівника ліцензіата (його заступника або іншої уповноваженої особи))
УСТАНОВИЛИ, що ліцензіатом __________________________________________________________
                                                                                      (найменування ліцензіата, ідентифікаційний код юридичної особи або
______________________________________________________________________________________
реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті),
протягом строку, установленого в розпорядженні про усунення порушень Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном від ___ ____________ 20__ року N _____, не усунуто такі порушення:
______________________________________________________________________________________
                             (детальний опис порушень, що не були усунуті ліцензіатом, з посиланням на відповідні пункти
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                                 Ліцензійних умов)
що зафіксовані в акті, складеному за результатами проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном, від ___ ____________ 20__ року N ____ та дають підставу вважати ліцензіата таким, що не виконав розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном від ___ ____________ 20__ року N _______.
Фото-/відеоматеріали, зроблені під час проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю), ____________________________________________________________________
                                                                                                                                     (наявні/відсутні)
Цей Акт складено на _____ арк. у _______ прим.	

Голова комісії	____________
(підпис)	____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))	
Члени комісії:	____________
(підписи)	____________________________________
(прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))	

 
Начальник управління
соціальної і гуманітарної сфери	Олексій СТЕЛЬМАХ	

 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства розвитку економіки, торгівлі та сільського господарства України
31 грудня 2020 року N 2835	

   
МІНІСТЕРСТВО РОЗВИТКУ ЕКОНОМІКИ, ТОРГІВЛІ
ТА СІЛЬСЬКОГО ГОСПОДАРСТВА УКРАЇНИ
(Мінекономіки)
вул. М. Грушевського 12/2, м. Київ, 01008, тел. (044)200-47-53, факс (044)253-63-71
E-mail: meconomy@me.gov.ua, http://www.me.gov.ua, код ЄДРПОУ 37508596
АКТ
про неусунення протягом строку зупинення дії ліцензії підстав, що стали причиною для її зупинення
від ____________	N _________	

Голова комісії _________________________________________________________________________
                                                                       (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))
та члени комісії: _______________________________________________________________________
                                                                      (посади, прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))
на підставі порушень діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном _______________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
УСТАНОВИЛИ, що ліцензіатом _________________________________________________________
                                                                                      (найменування ліцензіата, ідентифікаційний код юридичної особи або
_____________________________________________________________________________________
реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті),
не усунуто такі порушення: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                             (детальний опис порушень, що не були усунуті ліцензіатом
_____________________________________________________________________________________,
                                                                    з посиланням на відповідні пункти Ліцензійних умов)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
що дають підставу вважати ліцензіата таким, що не усунув підстави, що стали причиною для її зупинення.
Цей Акт складено на _____ арк. у _______ прим.	

Голова комісії	____________
(підпис)	___________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))	
Члени комісії:	____________
(підписи)	___________________________________
(прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))	

 
Начальник управління
соціальної і гуманітарної сфери	Олексій СТЕЛЬМАХ	

 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства розвитку економіки, торгівлі та сільського господарства України
31 грудня 2020 року N 2835	

   
МІНІСТЕРСТВО РОЗВИТКУ ЕКОНОМІКИ, ТОРГІВЛІ
ТА СІЛЬСЬКОГО ГОСПОДАРСТВА УКРАЇНИ
(Мінекономіки)
вул. М. Грушевського 12/2, м. Київ, 01008, тел. (044)200-47-53, факс (044)253-63-71
E-mail: meconomy@me.gov.ua, http://www.me.gov.ua, код ЄДРПОУ 37508596
АКТ
про повторне порушення ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном
від ____________	N _________	

_____________________
(населений пункт)
Голова комісії _________________________________________________________________________
                                                                               (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))
та члени комісії: _______________________________________________________________________
                                                                               (посади, прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))
під час проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 16 грудня 2015 року N 1060 (далі - Ліцензійні умови), відповідно до наказу Мінекономіки від ___ ___________ 20__ року N ____ (акт, складений за результатами проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов, від ___ ____________ 20__ року N ______) з ___ ____________ 20__ року по ___ ____________ 20__ року виявлено, що ліцензіат __________________________________________________________________
                                                                                                                      (найменування ліцензіата,
_____________________________________________________________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті),
повторно допустив ____________________________________________________________________
                                                                                        (детальний опис порушень, допущених повторно
_____________________________________________________________________________________,
                                                                         з посиланням на відповідні пункти Ліцензійних умов)
_____________________________________________________________________________________,
       та зазначення розпорядчого документа, у якому було зазначено попереднє порушення з посиланням на відповідне
_____________________________________________________________________________________,
                                                                                          порушення Ліцензійних умов)
Фото-/відеоматеріали, зроблені під час проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю), ___________________________________________________________________
                                                                                                                      (наявні/відсутні)
Цей Акт складено на _____ арк. у ______ прим.	

Голова комісії	____________
(підпис)	___________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))	
Члени комісії:	____________
(підписи)	___________________________________
(прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))	

 
Начальник управління
соціальної і гуманітарної сфери	Олексій СТЕЛЬМАХ	

 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства розвитку економіки, торгівлі та сільського господарства України
31 грудня 2020 року N 2835	

   
МІНІСТЕРСТВО РОЗВИТКУ ЕКОНОМІКИ, ТОРГІВЛІ
ТА СІЛЬСЬКОГО ГОСПОДАРСТВА УКРАЇНИ
(Мінекономіки)
вул. М. Грушевського 12/2, м. Київ, 01008, тел. (044)200-47-53, факс (044)253-63-71
E-mail: meconomy@me.gov.ua, http://www.me.gov.ua, код ЄДРПОУ 37508596
АКТ
про виявлення недостовірних даних у документах, поданих здобувачем ліцензії разом із заявою про отримання ліцензії
від ____________	N ________	

Головою комісії _______________________________________________________________________
                                                                                 (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))
та членами комісії: ____________________________________________________________________
                                                                                (посади, прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))
під час проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 16 грудня 2015 року N 1060, відповідно до наказу Мінекономіки від ___ ____________ 20__ року N _____ виявлено, що на момент подання заяви від ___ ____________ 20__ року про отримання ліцензії здобувач ліцензії _______________________________________________________________________
                                                                                                                       (найменування ліцензіата,
_____________________________________________________________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті),
_____________________________________________________________________________________
додав підтвердні документи, у яких зазначив недостовірні дані, а саме:
_____________________________________________________________________________________
                         (зазначаються дані, виявлені під час проведення перевірки, з порівнянням з даними, наданими у
_____________________________________________________________________________________
                                                             документах, поданих разом із заявою про отримання ліцензії)
Фото-/відеоматеріали, зроблені під час проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю), ___________________________________________________________________
                                                                                                                           (наявні/відсутні)
Засвідчена в установленому порядку копія опису, а також копії документів з недостовірними даними та документи, що підтверджують недостовірність даних, які містяться у документах, додаються до цього Акта та є його невід'ємною частиною.
Цей Акт складено на _____ арк. у _______ прим.	

Голова комісії	____________
(підпис)	___________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))	
Члени комісії:	____________
(підписи)	___________________________________
(прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))	

 
Начальник управління
соціальної і гуманітарної сфери	Олексій СТЕЛЬМАХ	

 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства розвитку економіки, торгівлі та сільського господарства України
31 грудня 2020 року N 2835	

   
МІНІСТЕРСТВО РОЗВИТКУ ЕКОНОМІКИ, ТОРГІВЛІ
ТА СІЛЬСЬКОГО ГОСПОДАРСТВА УКРАЇНИ
(Мінекономіки)
вул. М. Грушевського 12/2, м. Київ, 01008, тел. (044)200-47-53, факс (044)253-63-71
E-mail: meconomy@me.gov.ua, http://www.me.gov.ua, код ЄДРПОУ 37508596
АКТ
про відмову ліцензіата у проведенні планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном
від ____________	N __________	

_____________________
(населений пункт)
Голова комісії _________________________________________________________________________
                                                                                  (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))
та члени комісії: _______________________________________________________________________,
                                                                                (посади, прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))
які діють на підставі посвідчення на проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном, від ___ ____________ 20__ року N _______, з ___ ____________ 20__ року по ___ ____________ 20__ року у _____________________,
                                                                                                                                                                           (найменування ліцензіата,
_____________________________________________________________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті),
_____________________________________________________________________________________
        місцезнаходження ліцензіата, місце провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за 
                                                                                                        кордоном)
у присутності* ________________________________________________________________________
                                                                       (посада, прізвище та ініціали керівника ліцензіата (його заступника
_____________________________________________________________________________________
                                                                                             або іншої уповноваженої особи))
установили факт недопуску уповноважених посадових осіб Мінекономіки до здійснення заходу державного нагляду (контролю)
_____________________________________________________________________________________
(зазначаються дії ліцензіата, що свідчать про факт недопуску уповноважених посадових осіб Мінекономіки до здійснення перевірки додержання ліцензіатом вимог Ліцензійних умов, зокрема ненадання документів, інформації щодо предмета перевірки на письмову вимогу посадових осіб Мінекономіки, відмова в доступі посадових осіб Мінекономіки до місць провадження діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном або відсутність протягом першого дня перевірки за місцезнаходженням ліцензіата особи, уповноваженої представляти інтереси ліцензіата на час проведення перевірки)
Фото-/відеоматеріали, зроблені під час проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю), ____________________________________________________________________
                                                                                                                            (наявні/відсутні)
Відповідно до вимог пункту 8 частини дванадцятої статті 16 Закону України "Про ліцензування видів господарської діяльності" дії _____________________________________________________________
                                                                                                                            (найменування ліцензіата)
є відмовою ліцензіата у проведенні планового (позапланового) заходу державного нагляду контролю).
Цей Акт складено на _____ арк. у ________ прим.
Примірник цього Акта надіслано рекомендованим листом з повідомленням про вручення**:
_____________________________________________________________________________________
                                                (посада, прізвище та ініціали особи, яка відправила примірник цього Акта)	

______________________
(дата)	 	 	__________________
(підпис)	
Голова комісії	____________
(підпис)	___________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))	
Члени комісії:	____________
(підписи)	___________________________________
(прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))	
____________
* У разі відсутності керівника позиція не заповнюється.
** Заповнюється в разі відмови керівника ліцензіата, його заступника або іншої уповноваженої чи довіреної особи отримати примірник цього Акта.	

 
Начальник управління
соціальної і гуманітарної сфери	Олексій СТЕЛЬМАХ	

 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства розвитку економіки, торгівлі та сільського господарства України
31 грудня 2020 року N 2835	

   
МІНІСТЕРСТВО РОЗВИТКУ ЕКОНОМІКИ, ТОРГІВЛІ
ТА СІЛЬСЬКОГО ГОСПОДАРСТВА УКРАЇНИ
(Мінекономіки)
вул. М. Грушевського 12/2, м. Київ, 01008, тел. (044)200-47-53, факс (044)253-63-71
E-mail: meconomy@me.gov.ua, http://www.me.gov.ua, код ЄДРПОУ 37508596
АКТ
про документальне підтвердження встановлення факту контролю (вирішального впливу) за діяльністю ліцензіата осіб інших держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України", та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України
від ____________	N __________	

Мінекономіки, розглянувши _____________________________________________________________
                                                                                                                           (реквізити листів, подань,
_____________________________________________________________________________________,
                                                                       найменування органів, які виявили порушення)
склало цей Акт про документальне підтвердження встановлення факту контролю (вирішального впливу) за діяльністю __________________________________________________________________
                                                                                                                     (найменування ліцензіата,
_____________________________________________________________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті),
_____________________________________________________________________________________
                      ліцензія (серія та номер ліцензії (у разі наявності) видана на підставі (номер і дата рішення про видачу))
осіб інших держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України", та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                                     (детальний опис порушень законодавства з обґрунтуванням)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
Висновок: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
(зазначається підсумкова інформація щодо можливості здійснення контролю (вирішального впливу) за діяльністю ліцензіата осіб інших держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України", та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України).	

Міністр (заступник Міністра)
розвитку економіки, торгівлі та
сільського господарства України	
____________________________
(посада)	____________
(підпис)	________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))	

 
Начальник управління
соціальної і гуманітарної сфери	Олексій СТЕЛЬМАХ	

 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства розвитку економіки, торгівлі та сільського господарства України
31 грудня 2020 року N 2835	

   
МІНІСТЕРСТВО РОЗВИТКУ ЕКОНОМІКИ, ТОРГІВЛІ
ТА СІЛЬСЬКОГО ГОСПОДАРСТВА УКРАЇНИ
(Мінекономіки)
вул. М. Грушевського 12/2, м. Київ, 01008, тел. (044)200-47-53, факс (044)253-63-71
E-mail: meconomy@me.gov.ua, http://www.me.gov.ua, код ЄДРПОУ 37508596
АКТ
про ненадання ліцензіатом документів, інформації про предмет перевірки на письмову вимогу посадових осіб органу ліцензування під час перевірки
від ____________	N _________	

_____________________
(населений пункт)
Голова комісії _________________________________________________________________________
                                                                               (посада, прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))
та члени комісії: _______________________________________________________________________
                                                                               (посади, прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))
під час проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з посередництва у працевлаштуванні за кордоном, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 16 грудня 2015 року N 1060 (далі - Ліцензійні умови), відповідно до наказу Мінекономіки від ___ __________ 20__ року N ____, з ___ ___________ 20__ року по ___ ____________ 20__ року виявлено, що ліцензіат _____________________________________________________________________________
                                                                                                      (найменування ліцензіата,
_____________________________________________________________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті)
не надав документи, інформацію про предмет перевірки на письмову вимогу посадових осіб органу ліцензування під час перевірки __________________________________________________________
                                                                                          (детальний опис документів, інформації про предмет перевірки)
_____________________________________________________________________________________,
_____________________________________________________________________________________,
Фото-/відеоматеріали, зроблені під час проведення планового (позапланового) заходу державного
нагляду (контролю), ____________________________________________________________________
                                                                                                                                  (наявні/відсутні)
Цей Акт складено на _____ арк. у ______ прим.	

Голова комісії	________________
(підпис)	___________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові (у разі наявності))	
Члени комісії:	________________
(підписи)	___________________________________
(прізвища, імена та по батькові (у разі наявності))	

 
Начальник управління
соціальної і гуманітарної сфери	Олексій СТЕЛЬМАХ