Додаток 2
до Положення про забезпечення закордонних дипломатичних установ України службовими транспортними засобами
(пункт 10 розділу I)	
Примірник № ________
"ЗАТВЕРДЖУЮ"
___________________________________________________
(посада керівника, назва закордонної дипломатичної установи України)
___________________________________________________
(підпис, (власне ім'я та прізвище))	

Зведений звіт
про використання пального за _____________ 20__ року
(назва закордонної дипломатичної установи України)
№ з/п	Марка транспортного засобу та реєстраційний номер	Затверджена норма витрат пального (л/100км/мл)	Затверджений ліміт пробігу на місяць (км/мл)	Показники одометра (км/мл)	Використання пального по нормі (графа 7 * графа 2/100)	Пальне (літри/галони)	*Видатки за фактично використане пальне у грошових одиницях	Витрати на службові поїздки (у тому числі відрядження)	Витрати на приватні поїздки**	Результат використання пального (графа 8 - графа 11)
(економія з "+"; перевитрата з "-")	
				На початок місяця	На кінець місяця	Пробіг за місяць (графа 6 - графа 5)		залишок на початок місяця	видано за місяць	залишок на кінець місяця	фактично використано (графа 8 + графа 9 - графа 10)		(км/мл)	(літри/ галони)	*видатки у грошових одиницях	(км/мл)	(літри/ галони)	*видатки у грошових одиницях		
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	
1	 	 	 	 	 	0	0	 	 	 	0,00	 	 	 	 	0	0,00	0,00	0	
2	 	 	 	 	 	0	0	 	 	 	0,00	 	 	 	 	0	0,00	0,00	0	
3	 	 	 	 	 	0	0	 	 	 	0,00	 	 	 	 	0	0,00	0,00	0	
4	 	 	 	 	 	0	0	 	 	 	0,00	 	 	 	 	0	0,00	0,00	0	
 	Всього:	х	х	х	х	0	0	0,00	0,00	0,00	0,00	0,00	0	0,00	0,00	0	0,00	0,00	0	
____________
* заповнюється спеціалістом з фінансових питань
** пробіг понад ліміт без письмового дозволу керівника відноситься до приватних поїздок
Відповідальна особа	_______________
(підпис)	________________________
(власне ім'я та прізвище)	
Спеціаліст з фінансових питань	_______________
(підпис)	________________________
(власне ім'я та прізвище)