Додаток 1
до Порядку подання заявки 
на виготовлення технічних засобів 
реабілітації за індивідуальним замовленням 
(пункт 3)
АНКЕТА
для виготовлення крісла колісного 
за індивідуальним замовленням
______________________
(дата заповнення)
Прізвище, ім’я, по батькові особи ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата народження ______________________________________________________________
(число, місяць, рік)
Місце проживання (фактичне) ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Контактні телефони ___________________________________________________________
Діагноз ______________________________________________________________________
Вага, кг __________________________________  Зріст, см ___________________________
Найменування технічного засобу реабілітації ______________________________________
_____________________________________________________________________________
Особливості особи, що не дозволять їй користуватися технічним засобом реабілітації серійного виробництва _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Особливі антропометричні параметри особи _______________________________________
_____________________________________________________________________________
Особливі вимоги до крісла колісного _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Погоджені базові моделі крісла колісного:

варіант 1	_______________________
_______________________		варіант 2	__________________________
__________________________	

Лікар	____________________
(підпис)	___________________________________________
(прізвище та ініціали)	
З призначенням згодна(ий), заперечень не маю _____________________________________
                   (підпис, П. І. Б. особи або її законного представника) 

Зворотний бік анкети
Зазначити необхідні розміри та позначити потрібне

	Особливості, що обумовлюють необхідність особливого параметра крісла колісного:	Необхідні параметри 
крісла колісного:	

габаритна ширина

габаритна довжина

габаритна висота

ширина сидіння

глибина сидіння

висота
спинки

відстань 
від підлоги до сидіння

відстань 
від сидіння до підлокітника	відстань між найбільш віддаленими частинами вертлюга стегнових кісток або клубових кісток пацієнта 
у положенні сидячи (А), 
см __________________________
відстань від краю сідниці уздовж стегна до внутрішнього згину коліна (В), 
см __________________________
довжина гомілки зігнутої ноги по задній поверхні від підколінної ямки до підлоги (С), см ________
відстань від поверхні сидіння 
з урахуванням товщини оббивки (подушки) до пахвової западини пацієнта (D), см _______________
найменша ширина отвору дверей помешкання або ліфта (E), см ___
Особливості, що обумовлюють необхідність індивідуального виготовлення крісла колісного:
фіксація/підтримка голови ______
_____________________________
фіксація/підтримка тулуба ______
_____________________________
фіксація ніг ___________________
_____________________________
інше _________________________
_____________________________
	ширина сидіння, см ______________
(рекомендоване як А + 5 см або за необхідності більше з урахуванням можливості використання пацієнтом товстого одягу)
глибина сидіння, см _____________
(рекомендоване як В – 5-7,5 см)
висота від підлоги до сидіння (по передньому краю), см ____________ (рекомендоване як С + 5 см)
висота спинки, см _______________
(для пацієнтів з мінімальними порушеннями функцій тулуба рекомендоване як D - 10 см)
габаритна ширина коляски, см ____
(не менше ніж Е)
габаритна довжина коляски, см ___

              Особливі вимоги 
             до крісла колісного:

______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________	
	особливі вимоги до коліс або колісної бази ___________________________
________________________________________________________________
	
Лікар	____________________
(підпис)	______________________________
(прізвище та ініціали)