“Україна

СВІДОЦТВО ПРО НАРОДЖЕННЯ
Прізвище ____________________________________________________
ім’я ______________________ по батькові ____________________________
народився(лася) ___________________________________________________
(число, місяць і рік
_________________________________________________________________
цифрами та словами)
Місце народження  ____________________________________________
(держава,
_________________________________________________________________
область,
_________________________________________________________________
район,
_________________________________________________________________,
місто, селище (село)
про що _____________ числа _________________ місяця ___________ року
складено відповідний актовий запис № _________ ______________

БАТЬКИ
Батько _______________________________________________________
(прізвище,
_________________________________________________________________
ім’я, по батькові)
_________________________________________________________________
(громадянство)
Мати ________________________________________________________
(прізвище,
_________________________________________________________________
ім’я, по батькові)
_________________________________________________________________
(громадянство)
Місце державної реєстрації акта цивільного стану __________________
                                        (найменування 
_________________________________________________________________
органу державної реєстрації актів цивільного стану)
Орган державної реєстрації актів цивільного стану, що видав свідоцтво — 
_________________________________________________________________
(найменування)
_________________________________________________________________

Дата видачі ______ _______________ _______ року
МП УНЗР_____________________ РНОКПП ______________________

Керівник органу державної реєстрації актів цивільного стану	
____________
(підпис)	
____________________
(ініціали та прізвище)	
Серія Х-ХХ № ХХХХХХ”;