Додаток 11 
до Процедури встановлення 
тарифу на послугу з захоронення 
побутових відходів 
(підпункт 24 пункту 2.2 глави 2)	
АНАЛІЗ 
впливу зміни тарифу на послугу з захоронення побутових відходів на загальний тариф поводження з побутовими відходами для кінцевого споживача у прогнозному періоді по
____________________________________________________________________
(назва населеного пункту*)
(без податку на додану вартість)
№ з/п	Показник	Код рядка	Фактично станом на ____	Планований період ____ рік	Відхилення (зменшення/збільшення)	
			грн/м3	грн/т	грн/на 1 особу	грн/м3	грн/т	грн/на 1 особу	грн/м3	грн/т	грн/на 1 особу	
А	Б	В	1	2	3	4	5	6	7	8	9	
Розділ I. Інформація щодо тарифів	
1	Тариф на захоронення побутових відходів	001										
2	Плата за захоронення побутових відходів для населення на 1 особу на місяць	002										
3	Тариф на вивезення побутових відходів (без тарифу на захоронення побутових відходів)	003										
3.1	для населення	004										
3.2	для бюджетних установ та організацій	005										
3.3	для інших споживачів	006										
4	Плата за вивезення побутових відходів для населення (без плати на захоронення побутових відходів) на 1 особу на місяць	007										
5	Тариф на перероблення побутових відходів для населення (у складі тарифу на вивезення побутових відходів), п. 3	008										
6	Плата за перероблення побутових відходів для населення (у складі плати на вивезення побутових відходів) на 1 особу на місяць, п. 5	009										
7	Разом тариф на поводження з побутовими відходами для населення (п. 1 + п. 3.1)	010										
8	Плата за поводження з побутовими відходами для населення на 1 особу на місяць	011										
9	Разом тариф на поводження з побутовими відходами для бюджетних установ та організацій (п. 1 + п. 3.2)	012										
10	Разом тариф на поводження з побутовими відходами для інших споживачів (п. 1 + п. 3.3)	013										
Розділ II. Довідкова інформація	
11	Середньозважена річна норма на вивезення побутових відходів, затверджена органом місцевого самоврядування у населеному пункті для населення, у тому числі:	014										
11.1	Багатоквартирні та одноквартирні будинки з наявністю усіх видів благоустрою (м 3 на рік, кг на рік)	015										
11.2	Багатоквартирні та одноквартирні будинки за відсутності одного з видів благоустрою (м 3 на рік, кг на рік)	016										
11.3	Одноквартирні будинки (приватний сектор) з присадибною ділянкою за відсутністю жодного виду благоустрою (м3 на рік, кг на рік)	017										
__________ 
*Заповнюється по кожному окремому населеному пункту, якщо частка захоронених побутових відходів від кожного такого окремого населеного пункту становить більше ніж 10% від загальних річних обсягів захоронених побутових відходів ліцензіата.
Керівник 
"___" _________ 20__ року
М.П. (за наявності)	_____________ 
(підпис)	_____________________ 
(ініціали, прізвище)