Додаток 5
до Правил організації пропускного режиму в Адміністрації Державної прикордонної служби України
(пункт 1 розділу ІV)

(зразок)

________________________________
     (посада, військове звання, прізвище та ініціали)

СЛУЖБОВА ЗАПИСКА

Прошу Вашого дозволу на видачу службової перепустки до Адміністрації Держприкордонслужби  _________________________________
                                                                                   (П.І.Б. військовослужбовця (працівника), посада в 

__________________________________________________________________________________________________________________
 структурному підрозділі Адміністрації Держприкордонслужби (органі Держприкордонслужби))

Керівник  _________________
                              (структурний підрозділ)

_______________________________________                         ____________                                          ______________________
              (військове звання)		                   (підпис)	                                  (ініціали, прізвище)
 ___ _______________ 20___ року