Додаток 1
до Інструкції про порядок оформлення 
в Службі безпеки України матеріалів 
про адміністративні правопорушення
(пункт 1 розділу ІІ)
ПРОТОКОЛ № _____
про адміністративне правопорушення
“___” ____________ 20__ р.                                                   _______________________________
(найменування населеного пункту, в якому складається протокол про адміністративне правопорушення)
Я, _____________________________________________________________________________
                     (посада, найменування органу, підрозділу, військової частини Служби безпеки України,
_______________________________________________________________________________,
                                     військове звання (у разі наявності), прізвище, ім’я та по батькові)
керуючись статтями 254 - 256 Кодексу України про адміністративні правопорушення, склав(ла) цей протокол про те, що __________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(місце, час вчинення і суть адміністративного правопорушення; нормативно-правові акти, інші вимоги, які було порушено; норми Кодексу України про адміністративні правопорушення, які передбачають відповідальність за правопорушення)
1. Відомості про особу, яка притягається до адміністративної відповідальності (без розкриття відомостей, що становлять службову або секретну інформацію):
прізвище, ім’я та по батькові _______________________________________________________
дата та місце народження _________________________________________________________
громадянство ____________________________________________________________________
місце реєстрації __________________________________________________________________
місце проживання, номер телефону _________________________________________________
місце роботи (проходження військової служби, навчання) ______________________________
________________________________________________________________________________
посада, військове (спеціальне) звання _______________________________________________
документ, що посвідчує особу (вид, серія, номер, ким і коли виданий) ____________________
________________________________________________________________________________
чи притягався(лась) протягом року до адміністративної відповідальності? Якщо так, яким судом і коли, вид, розмір (строк) накладеного стягнення _______________________________
________________________________________________________________________________
2. Особа, яка притягається до адміністративної відповідальності, _______________________
                                                                                                                                            (прізвище, ім’я, по батькові)
українською мовою _____________________, послуги перекладача ______________________.
                                          (володіє/не володіє)                                                  (потребує/не потребує)
Бажає давати пояснення _________________ мовою.
                                                        (зазначити мову)
_________________________                  _____________________________________
(підпис особи, яка притягається до                                            (ініціали (ініціал імені), прізвище особи, яка
адміністративної відповідальності)                                            притягається до адміністративної відповідальності)
Перекладач ____________________________________
                                          (прізвище, ім’я, по батькові)
проживає за адресою: ______________________________ , телефон ________________.
____________________                       ________________________________________
             (підпис)                                                                               (ініціали (ініціал імені), прізвище перекладача)
3. Місце складання протоколу про адміністративне правопорушення: ___________________
________________________________________________________________________________
                             (адреса, найменування органу, підприємства, установи, організації)
4. Свідки правопорушення (у разі наявності): ________________________________ ________
________________________________________________________________________________
                                   (прізвище, ім’я та по батькові, місце проживання кожного свідка)
5. Потерпілі (у разі наявності): _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
                                  (прізвище, ім’я та по батькові, місце проживання кожного свідка)
6. Особі, яка притягається до адміністративної відповідальності, роз’яснено його (її) права  та обов’язки, передбачені статтями 59, 63 Конституції України та статтею 268 Кодексу України про адміністративні правопорушення:
кожен має право на професійну правничу допомогу. У випадках, передбачених законом, ця допомога надається безоплатно. Кожен є вільним у виборі захисника своїх прав;
особа не несе відповідальності за відмову давати показання або пояснення щодо себе, членів сім’ї чи близьких родичів, коло яких визначається законом;
особа, яка притягається до адміністративної відповідальності, має право: знайомитися з матеріалами справи, давати пояснення, подавати докази, заявляти клопотання; при розгляді справи користуватися юридичною допомогою адвоката, іншого фахівця у галузі права, який за законом має право на надання правової допомоги особисто чи за дорученням юридичної особи, виступати рідною мовою і користуватися послугами перекладача, якщо не володіє мовою, якою ведеться провадження; оскаржити постанову по справі.
______________________________                      _______________________________________
(підпис особи, яка притягається до                                               (ініціали (ініціал імені), прізвище особи, яка
адміністративної відповідальності)                                          притягається до адміністративної відповідальності)
7. Пояснення та зауваження особи, яка притягається до адміністративної відповідальності (можуть додаватися окремо): ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
(у разі відмови особи від пояснень про це робиться запис особою, яка склала протокол про адміністративне правопорушення)
8. Заяви, клопотання, скарги особи, яка притягається до адміністративної відповідальності: 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
9. Рішення за клопотаннями, заявами, скаргами: ___________________________________
10. Особі, яка притягається до адміністративної відповідальності, повідомлено, що протокол про адміністративне правопорушення та інші матеріали будуть надіслані до суду: _______________________________________________________________________________.
                                                                      (найменування суду)
11. До протоколу про адміністративне правопорушення додаються: ______________________
________________________________________________________________________________
12. Свідки правопорушення (у разі наявності) зі змістом протоколу про адміністративне правопорушення ознайомлені.
Зауваження до змісту протоколу про адміністративне правопорушення свідків (у разі наявності): ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

_______________                             ________________________________________
         (підпис)                                                                                      (ініціали (ініціал імені), прізвище свідка)
_______________                             ________________________________________
         (підпис)                                                                                      (ініціали (ініціал імені), прізвище свідка)
13. Потерпілі (у разі наявності) зі змістом протоколу про адміністративне правопорушення ознайомлені.
Зауваження потерпілих до змісту протоколу про адміністративне правопорушення (у разі наявності): ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

________________                             _______________________________________
         (підпис)                                                                                  (ініціали (ініціал імені), прізвище потерпілого)
________________                                                _______________________________________
         (підпис)                                                                                  (ініціали (ініціал імені), прізвище потерпілого)
14. Особа, яка склала протокол про адміністративне правопорушення:
________________         ___________________________________________________________
         (підпис)                            (ініціали (ініціал імені), прізвище уповноваженої особи Служби безпеки України)
15. З протоколом про адміністративне правопорушення ознайомлений(на), примірник протоколу отримав(ла):
________________                             __________________________________________
         (підпис)                                                              (ініціали (ініціал імені), прізвище особи, яка притягається
                                                                                                              до адміністративної відповідальності)
У разі відмови особи, яка притягається до адміністративної відповідальності, від підписання протоколу про адміністративне правопорушення вона за бажанням може викласти мотиви своєї відмови: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
У разі відмови особи, яка притягається до адміністративної відповідальності, від пояснень або підписання протоколу про адміністративне правопорушення про це робиться відповідний запис особою, яка склала протокол про адміністративне правопорушення: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
У разі наявності свідків та (або) потерпілих факт відмови особи, яка притягається до адміністративної відповідальності, від надання пояснень або підписання протоколу про адміністративне правопорушення може бути засвідчено такими свідками та (або) потерпілими: ____________________________________________________________________
                                (зазначається факт відмови; підписи, прізвища, ініціали (ініціали імен) свідків, потерпілих)
16. У разі якщо особа, яка притягається до адміністративної відповідальності, відмовилась від ознайомлення з протоколом про адміністративне правопорушення та (або) отримання примірника протоколу, зазначається про надіслання такого примірника поштою: ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(дата надіслання протоколу про адміністративне правопорушення рекомендованим листом із повідомленням про вручення та з описом вкладення разом із супровідним листом у конверті з позначкою “Особисто”; номер та дата супровідного листа; посада, найменування органу, підрозділу Служби безпеки України, підпис, військове звання (у разі наявності), прізвище, ім’я та по батькові особи, яка склала протокол)