Додаток 3
до Порядку організації доступу до публічної інформації, що знаходиться у володінні Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України

ФОРМА
для подання запиту на отримання публічної інформації від фізичної особи (юридичної особи або об’єднання громадян без статусу юридичної особи) в письмовому вигляді (поштою, телефоном, факсом)

Розпорядник інформації: 	Відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України 
(зазначаються найменування та місцезнаходження відділень)

ІНФОРМАЦІЙНИЙ ЗАПИТ

Спосіб подання запиту	(вказується один із способів: 
у письмовому вигляді або поштою, телефоном, факсом *) 	
Відомості про запитувача інформації	
Прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи (найменування юридичної особи або об’єднання громадян без статусу юридичної особи)		
місцезнаходження, місце проживання  або адреса електронної пошти		
номер телефону 	(зазначається на вибір запитувача контактний телефон)	
Відповідно до статті 34 Конституції України, статей 3-5, 9 і 10 Закону України «Про доступ до публічної інформації» прошу надати мені таку інформацію: 	
Вид, назва, реквізити, зміст документа		
або 		
Загальний опис необхідної інформації 		
Прошу надати відповідь у визначений законом строк. Відповідь на інформаційний запит прошу надіслати в письмовому вигляді **: 	
поштою	(вказується місцезнаходження або місце проживання)	
факсом	(вказується номер факсу)	
електронною поштою	(вказується е-mail)	
Прошу надати копію документа (чи копії документів) або його електронну копію	
особисто на руки 	(у разі запиту на особистому прийомі)	
надіслати поштою, телефоном, факсом, електронною поштою (необхідне підкреслити)	вказується залежно від способу надання (місцезнаходження або місце проживання, номер телефону, факсу або електронна адреса)	
Про ознайомлення з положеннями Закону України «Про доступ до публічної інформації» щодо відшкодування фактичних витрат на копіювання та друк копій документів обсягом більш як 10 сторінок підтверджую своїм підписом (заповнюється у разі подання запиту на отримання публічної інформації у письмовому вигляді)	(підпис запитувача у разі запиту копій документів)	
Посада, прізвище, ім’я, по батькові та підпис представника запитувача	(вказується у разі подання запиту  юридичною особою або представником фізичної особи***)	
Посада, прізвище, ім’я, по батькові та підпис керівника (представника керівника) запитувача	(вказується у разі подання запиту об’єднанням громадян без статусу юридичної особи)	
Дата запиту, підпис	(вказується дата запиту)	(ставиться підпис запитувача)	

* Форма інформаційного запиту за згодою запитувача може заповнюватися особисто або у порядку, визначеному пунктом 4.1 розділу IV  Порядку організації доступу до публічної інформації, що знаходиться у володінні Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України, затвердженого постановою правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 20.12.2011 № 61.
** Робиться відмітка запитувачем на його вибір щодо одного із наведених  способів надання відповіді на інформаційний запит.
*** У разі звернення представника фізичної особи посада не зазначається і до запиту додається копія документа, що дає право представнику звернутися за інформацією про особу.