Додаток 4
до Порядку організації доступу до публічної інформації, що знаходиться у володінні Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України

ФОРМА
для подання запиту на отримання публічної інформації від фізичної особи (юридичної особи або об’єднання громадян без статусу юридичної особи) електронною поштою

Залежно від розпорядника інформації вказується:	Виконавча дирекція Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України 
просп. Перемоги, 92/2, м. Київ, 03062

Управління виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України 
(вказуються найменування та місцезнаходження управлінь)

Відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних  випадків на виробництві та професійних захворювань України 
(вказуються найменування та місцезнаходження відділень)	
ЗАПИТ
на отримання публічної інформації	
	Фізична особа		Юридична особа		Об’єднання громадян без статусу юридичної особи	
(зазначається запитувачем під час оформлення запиту) 	
Відомості про запитувача інформації	
Прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи (найменування юридичної особи або об’єднання громадян без статусу юридичної особи)		
Місцезнаходження, місце проживання або адреса електронної пошти та номер контактного телефону		
Вид, назва, реквізити, зміст документа, що запитується 		
або 		
загальний опис інформації, що запитується 		
Прошу надати відповідь у визначений законом строк. Відповідь на інформаційний запит прошу надіслати в письмовому вигляді: 	
	Поштою		Факсом		Електронною поштою	
(зазначається запитувачем під час оформлення запиту) 	
Електронна пошта 
	(зазначається запитувачем у разі вибору форми відповіді «Електронною поштою»)	
Факс 	(зазначається запитувачем у разі вибору форми відповіді «Факсом»)	
Поштою 	(зазначається запитувачем у разі вибору форми відповіді «Поштою»)	
Посада	(заповнюється представником юридичної особи або об’єднання громадян без статусу юридичної особи)	
Прізвище, ім’я та по батькові керівника (представника) запитувача	(заповнюється керівником (представником) юридичної особи або об’єднання громадян без статусу юридичної особи)	
Дата запиту		
Заповнюється працівником спеціального структурного підрозділу (відповідальною особою з питань запитів на інформацію)	
Посада, прізвище, ініціали, телефон, підпис працівника, який прийняв запит		
Час і дата