Додаток 
до Положення про Всеукраїнський конкурс «Класний керівник року»

АНКЕТА
учасника Всеукраїнського конкурсу
"Класний керівник року"

1.	Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________
2.	Дата і місце народження ______________________________________
3.	Місце проживання____________________________________________
телефон, е-mail_________________________________________________
______________________________________________________________
4.	Паспортні дані (серія, номер, ким і коли виданий, адреса місця реєстрації) _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5.	Які навчальні заклади Ви закінчили, у якому році, спеціальність за дипломом ___________________________________________________
6.	Місце роботи (повна назва, телефон) ____________________________
7.	Стаж роботи: загальний _______________________________________
     у тому числі педагогічний _____________________________________
8. Кваліфікаційна категорія ______________________________________
9. Звання ______________________________________________________
10. Державні  нагороди, відзнаки (обов'язково вказати рік нагородження) _______________________________________________________________
11. Клас, у якому Ви є класним керівником _________________________
12.	 Мова викладання ____________________________________________
13. Проблема (тема), над якою працюєте____________________________
14. Інноваційні форми роботи та технології, що використовуються 
______________________________________________________________
______________________________________________________________
15. Ваше педагогічне кредо______________________________________

______________				        _____________
                  (число, місяць рік)                                                           (підпис)