Додаток 1 
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на ринку цінних паперів – діяльності з управління іпотечним покриттям	

Облікова картка ліцензіата

Дата складання картки: _______________ 

Повне найменування професійного учасника 
(відокремленого та/або спеціалізованого 
структурного підрозділу)                         _______________________________________

Скорочене найменування професійного учасника 
(відокремленого та/або спеціалізованого 
структурного підрозділу) ___________________________________________________

Ідентифікаційний код юридичної особи _______________________________________

Назва виду діяльності (із зазначенням виду
іпотечних облігацій, управління за якими 
здійснює ліцензіат (відокремлений 
та/або спеціалізований структурний підрозділ) ________________________________

Місцезнаходження професійного учасника 
(відокремленого та/або спеціалізованого 
структурного підрозділу) ___________________________________________________

Телефон, електронна адреса ________________________________________________

Банківські реквізити: 
Найменування банку ______________________________________________________ 
Місцезнаходження банку ___________________________________________________ 
МФО, поточний рахунок ___________________________________________________ 
Дата та номер рішення 
про видачу ліцензії (копії ліцензії) __________________________________________ 

Дата видачі ліцензії (копії ліцензії), 
серія ліцензії та її номер ____________________________________________________ 

Дата та номер рішення про видачу 
переоформленої ліцензії ___________________________________________________ 

Дата видачі переоформленої ліцензії
(копії ліцензії), серія ліцензії та її номер ______________________________________ 

Дата та номер рішення про анулювання 
ліцензії (копії ліцензії) _____________________________________________________ 

Дата початку провадження професійної діяльності
спеціалізованим структурним підрозділом ____________________________________ 

Дата припинення провадження професійної діяльності
спеціалізованим структурним підрозділом ____________________________________ 

Прізвище, ім'я, по батькові керівника професійного
учасника (його відокремленого та/або 
спеціалізованого структурного підрозділу) ____________________________________ 

Прізвище, ім'я, по батькові головного бухгалтера 
професійного учасника (у разі наявності) _____________________________________ 

Прізвище, ім'я, по батькові сертифікованих 
фахівців відокремленого та/або спеціалізованого 
структурного підрозділу ___________________________________________________ 	

	

	

	

	

	
 
Керівник юридичної особи 	М. П. 	___________________ (підпис) 	___________ (П. І. Б.)