Додаток 3
до Положення про порядок
видачі ліцензії провайдера
програмної послуги 

ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії провайдера програмної послуги

1. Найменування юридичної особи або прізвище, ім’я, по батькові - для фізичної особи-підприємця  
_____________________________________________________________________________________________
2. Місцезнаходження юридичної особи, місце проживання фізичної особи-підприємця, банківські реквізити,  код за ЄДРПОУ, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від реєстраційного номера облікової картки платника податків)
_____________________________________________________________________________________ 
(телефон, факс, електронна адреса)

3. Засновники_________________________________________________________________________
(для юридичних осіб - найменування, місцезнаходження; для фізичних осіб - прізвище, ім’я, по батькові, місце проживання) 

4. Власники_________________________________________________________________________
 (для юридичних осіб - найменування, місцезнаходження; для фізичних осіб - прізвище, ім’я, по батькові, місце проживання)

5. Відомості про особовий склад керівних та наглядових органів _____________________________
                                                         (посада, прізвище, ім’я, по батькові)

6. Вид діяльності                                                                                                                                           .
(надання програмної послуги)

7. Порядок розгляду заяви _____________________________________________________________.
(без конкурсу)

8. Оператор телекомунікацій багатоканальної телемережі __________________________________
(найменування юридичної  особи або прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи, місцезнаходження, місце проживання, ліцензія Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері зв’язку та інформатизації: номер і дата видачі або повідомлення про включення суб’єкта господарювання до реєстру операторів (провайдерів) телекомунікацій)

9. Місцезнаходження головної (базової) станції, ретрансляторів, передавача мультиплексу ____________________________________________________________________________________

10. Кількість каналів (ресурс) багатоканальної телемережі __________________________________
                                             (кількість каналів і технології, що використовуються для

_________________________________________________________________________________________________________________
ретрансляції (трансляції) програм (аналогова, цифрова, ІРТV, ММDS, „Телеcело”, МІТРІС, DTH, Mobile WiMAХ, тощо)

11. Територія розташування (прийому) багатоканальної телемережі  _________________________
                                             (адміністративно-територіальна одиниця)

12. Кількість домогосподарств на території надання програмних послуг (території розташування (прийому) багатоканальної телемережі) __________________________________________________

13. Кількість населення на зазначеній території _____________________________________________________________________________________
           (згідно з офіційними даними органів державної статистики в межах адміністративно-територіальної одиниці)

14. Загальна кількість програм програмної послуги ____________, з них вітчизняних _________

15. Реєстраційний номер ліцензії провайдера програмної послуги____________________________

16. Дата видачі ліцензії       _____________________________________________________________

17. Строк дії ліцензії __________________________________________________________________

18. Причини видачі дубліката ліцензії провайдера програмної послуги____________________________	
До заяви додається:____________________________________________________________________ 
Сплату ліцензійного збору гарантуємо.

Заявник	Головний бухгалтер (за наявності)	
________________    ________________
     (підпис)                          (прізвище)	_______________    ____________________
       (підпис)                             (прізвище)	

“_____”___________________ 20__р.

М. П. (для юридичних осіб)