Додаток 1
до Порядку розгляду заяв іноземців
та осіб без громадянства
про продовження строку перебування
на території України	

ЗАЯВА 
про продовження строку перебування на території України*
Прошу продовжити мені строк перебування на території України           
до  „_____” _______________ 20___ року	Службові відмітки
Дата подачі заяви:
Номер заяви:	
Обґрунтовані підстави для подальшого перебування в Україні

Про себе повідомляю такі дані:	
Прізвище	
Ім’я, по батькові (за наявності)	
Дата народження	Громадянство	
Паспортний документ	Дата в’їзду в Україну	Тип візи, №	Термін дії візи	
Місце проживання	
Я підтверджую, що маю достатньо коштів для покриття витрат, пов’язаних з перебуванням в Україні та виїздом.
Я зобов’язуюсь виїхати з території України після закінчення строку перебування.
Мені відомо, що за порушення правил перебування іноземців та осіб без громадянства в Україні передбачена адміністративна відповідальність за статтею 203 Кодексу України про адміністративні правопорушення.
Я підтверджую, що прочитав(ла) і зрозумів(ла) все вищевикладене. Я усвідомлюю, що неправдиві відомості, подані мною в цій заяві, можуть бути причиною відмови в продовженні строку перебування на території України	
Дата	Підпис	
Відомості про приймаючу сторону (фізичну особу)	
Прізвище	
Ім’я, по батькові (за наявності)	
Дата народження	Громадянство	
Місце проживання	Поштова адреса	Контактний телефон	
Поштова адреса житла, що надається іноземцю чи особі без громадянства для подальшого перебування	
__________ 
* Заповнюється українською мовою.
Зворотний бік
Власник житла чи уповноважена ним особа
(зазначити дані)
 згоден на перебування іноземця чи особи без громадянства 
до „_____” ____________ 20_____ року, що підтверджено:
 особистим підписом
 заявою, засвідченою в установленому законодавством порядку
(необхідне виділити)	Підпис власника житла

		
Співвласники житла чи уповноважена ними особа
(зазначити дані)
1. _____________________________________________________
2. _____________________________________________________
3. _____________________________________________________
4. _____________________________________________________
5. _____________________________________________________
згодні на перебування іноземця чи особи без громадянства 
до „_____” ____________ 20____ року, що підтверджено:
 собистим підписом
 заявою, засвідченою в установленому законодавством порядку
(необхідне виділити)	Підписи співвласників житла
1. __________________
2. __________________
3. __________________
4. __________________
5. __________________		
Я підтверджую, що маю достатньо коштів для покриття витрат, пов’язаних з перебуванням та виїздом іноземця чи особи без громадянства.
Я зобов’язуюся письмово повідомити про виїзд іноземця чи особи без громадянства або зміну ним місця проживання протягом 10 днів з дати виїзду чи переїзду.
Мені відомо, що за порушення порядку надання житла, реєстрації іноземців та осіб без громадянства в Україні передбачена адміністративна відповідальність за статтями 205, 206 Кодексу України про адміністративні правопорушення.
Я усвідомлюю, що неправдиві відомості, подані мною в цій заяві, можуть бути причиною відмови в продовженні строку перебування на території України іноземцю чи особі без громадянства		
Дата	Підпис		
СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ	
Заяву прийняв
	Посада, прізвище посадової особи
Підпис
Дата	
Перевірка наявності відомостей, що перешкоджають подальшому перебуванню іноземця чи особи без громадянства в Україні, здійснена
Дата	Посада, прізвище посадової особи, що здійснила перевірку
	
	Підпис	
Прийняте рішення 	
Продовжити строк перебування до 
„____” ______________20___ року	Відмовити в продовженні строку перебування на підставі підпункту _____ пункту 10 Порядку продовження строку перебування та продовження або скорочення строку тимчасового перебування іноземців та осіб без громадянства на території України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 15 лютого 2012 року №150	
Посада, прізвище посадової особи

Підпис
Дата	Посада, прізвище посадової особи

Підпис
Дата	

	Додаток 2
до Порядку розгляду заяв іноземців
та осіб без громадянства
про продовження строку перебування
на території України	

ЗАЯВА 
про продовження строку перебування на території України*
Прошу продовжити мені строк перебування на території України
до  „_____” _______________ 20___ року	Службові відмітки
Дата подачі заяви:
Номер заяви:	
Обґрунтовані підстави для подальшого перебування в Україні

Про себе повідомляю такі дані:	
Прізвище	
Ім’я, по батькові (за наявності)	
Дата народження	Громадянство	
Паспортний документ	Дата в’їзду в Україну	Тип візи, №	Термін дії візи	
Місце проживання	
Я підтверджую, що маю достатньо коштів для покриття витрат, пов’язаних з перебуванням в Україні та виїздом.
Я зобов’язуюсь виїхати з території України після закінчення строку перебування.
Мені відомо, що за порушення правил перебування іноземців та осіб без громадянства в Україні передбачена адміністративна відповідальність за статтею 203 Кодексу України про адміністративні правопорушення.
Я підтверджую, що прочитав(ла) і зрозумів(ла) все вищевикладене. Я усвідомлюю, що неправдиві відомості, подані мною в цій заяві, можуть бути причиною відмови в продовженні строку перебування на території України	
Дата	Підпис	
Відомості про приймаючу сторону (юридичну особу)	
Найменування	
Директор (керівник)	
Уповноважена особа	
Поштова адреса 	Місцезнаходження	Контактний телефон	
Поштова адреса житла, що надається іноземцю чи особі без громадянства для подальшого перебування	
__________ 
* Заповнюється українською мовою.
Зворотний бік
Власник житла чи уповноважена ним особа
(зазначити дані)
 згоден на перебування іноземця чи особи без громадянства 
до „_____” ____________ 20______року, що підтверджено:
 особистим підписом
 заявою, засвідченою в установленому законодавством порядку
(необхідне виділити)	Підпис власника житла

		
Співвласники житла чи уповноважена ними особа
(зазначити дані)
1. ___________________________________________________
2. ___________________________________________________
3. ___________________________________________________
4. ___________________________________________________
5. ___________________________________________________
згодні на перебування іноземця чи особи без громадянства 
до „_____” ____________ 20______року, що підтверджено:
 особистим підписом
 заявою, засвідченою в установленому законодавством порядку
(необхідне виділити)	Підписи співвласників житла
1. __________________
2. __________________
3. __________________
4. __________________
5. __________________		
Підтверджую, що беру на себе зобов’язання щодо покриття витрат, пов’язаних з перебуванням та виїздом іноземця чи особи без громадянства.
Я зобов’язуюся письмово повідомити про виїзд іноземця чи особи без громадянства або зміну ним місця проживання протягом 10 днів з дати виїзду чи переїзду.
Мені відомо, що за порушення порядку працевлаштування, надання житла, реєстрації іноземців та осіб без громадянства та оформлення для них  документів передбачена адміністративна відповідальність за статтею 204 Кодексу України про адміністративні правопорушення.
Я усвідомлюю, що неправдиві відомості, подані мною в цій заяві, можуть бути причиною відмови в продовженні строку перебування на території України іноземцю чи особі без громадянства		
Дата	Підпис
Місце печатки		
СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ	
Заяву прийняв
	Посада, прізвище посадової особи
Підпис
Дата	
Перевірка наявності відомостей, що перешкоджають подальшому перебуванню іноземця чи особи без громадянства в Україні, здійснена
Дата	Посада, прізвище посадової особи, що здійснила перевірку	
	Підпис	
Прийняте рішення 	
Продовжити строк перебування до 
„____” ______________20___ року	Відмовити в продовженні строку перебування на підставі підпункту _____ пункту 10 Порядку продовження строку перебування та продовження або скорочення строку тимчасового перебування іноземців та осіб без громадянства на території України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 15 лютого 2012 року № 150	
Посада, прізвище посадової особи

Підпис
Дата	Посада, прізвище посадової особи

Підпис
Дата	

	Додаток 3
до Порядку розгляду заяв іноземців
та осіб без громадянства
про продовження строку перебування
на території України	
ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ЗАЯВ 
іноземців та осіб без громадянства про продовження строку перебування на території України
№ з/п	Дата запису	Громадянство (для осіб без громадянства - країна проживання), дата народження	Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)	№ паспортного документа	Дата і контрольно-пропускний пункт в’їзду	
1	2	3	4	5	6	

На який термін продовжено строк перебування	Мета поїздки	Дані про приймаючу сторону	Місце проживання в Україні	Примітка	
7	8	9	10	11	

	Додаток 4
до Порядку розгляду заяв іноземців
та осіб без громадянства
про продовження строку перебування
на території України	

Кутовий штамп                                    

ДОВІДКА

Місце
для фотокартки
3,5 х 4,5 см	

Видана громадянину(ці) _______________________________________
                                             (громадянство)
__________________________________________________________________
     (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), дата народження)

про те, що його (її) паспортний документ серії ___ №  ___________________

знаходиться в  _____________________________________________________
       (найменування територіального органу чи територіального підрозділу
                                           ДМС)
у зв’язку з розглядом питання щодо продовження строку перебування на території України.

За отриманням паспортного документа необхідно з’явитися               
„____” __________ 20___ року о ___ год.

Довідка дійсна до „___” ____________ 20___ року.

Начальник територіального органу
(територіального підрозділу) ДМС України _________     _________________
                                          (підпис)       (ініціали, прізвище)

Телефон для довідок:  _________________

	Додаток 5
до Порядку розгляду заяв іноземців
та осіб без громадянства
про продовження строку перебування
на території України	

                                                                           			                                           _________________________________
                                                       (прізвище, ім’я, по батькові заявника,
                                                          __________________________________
                                        його місце проживання)

                                                            Повідомлення 
                                                     про відмову в продовженні
                                            строку перебування на території України

Вашу заяву про продовження строку перебування на території України розглянуто. 
У задоволенні заяви     ______________________ Вам відмовлено
                           (дата прийняття рішення) 
на підставі підпункту ____ пункту 10 Порядку продовження строку 
перебування та продовження або скорочення строку тимчасового 
перебування іноземців та осіб без громадянства на території України, 
затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 15 лютого 2012 
року № 150.

Вам необхідно виїхати з України до „____” _________ 20___ року.

Начальник територіального органу
(підрозділу) ДМС України                     _________           __________________
                                           (підпис)             (ініціали, прізвище)

Повідомлення отримав ______________________________________________________
                               (прізвище, ім’я, по батькові приймаючої сторони або
                                                     заявника)

„____” _____________ 20____ року                                           __________________________
                                                                                                (підпис)

	Додаток 6
до Порядку розгляду заяв іноземців
та осіб без громадянства
про продовження строку перебування
на території України	

	Додаток 7
до Порядку розгляду заяв іноземців
та осіб без громадянства
про продовження строку перебування
на території України	

	Додаток 8
до Порядку розгляду заяв іноземців
та осіб без громадянства
про продовження строку перебування
на території України	

                                                   ОБЛІКОВА КАРТКА

Лицьовий бік 

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)

Стать   Ч      Ж

Місце
для фотокартки 3,5 х 4,5 см

Дата народження
	Громадянство 	
Серія, номер паспортного документа

	Дата видачі	Строк дії	
Дата в’їзду
	Тип, № візи 	
Мета приїзду в Україну
	01	02	03	04	05	06	07	
Найменування органу, який продовжив строк перебування	Номер обліку звернення за журналом 	Дата продовження строку перебування	Строк продовження	Місце проживання	Приймаюча сторона	

						

Зворотний бік 
              Відомості про порушення законодавства про правовий статус іноземців

Дата	Стаття Кодексу України про адміністративні правопорушення	Прийняте рішення	Примітка	

				

				

Облікова картка виготовляється з цупкого паперу формату А 5.