Додаток 4
до Порядку взяття на облік та 
зняття з обліку в органах
Пенсійного фонду України
платників єдиного внеску
на загальнообов'язкове державне 
соціальне страхування

№ _______ “___”__________ 20__ року
    (номер та дата реєстрації довідки)

ДОВІДКА
про відсутність заборгованості із сплати єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування та страхових 
коштів до Пенсійного фонду України і фондів соціального страхування
__________________________________________________________________
(найменування органу Пенсійного фонду України, в якому платник перебуває на обліку)

повідомляє, що у зв'язку з прийняттям рішення про _________________________________
_____________________________________________________________________________,
(ліквідацію, реорганізацію юридичної особи, припинення підприємницької діяльності фізичною особою (потрібне вказати))

про що до Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб - підприємців внесено запис "__" ________ 20__ року,

платником єдиного внеску       |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
(код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер платника єдиного внеску /реєстраційний номер облікової картки платника податків з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті) (потрібне підкреслити))
_____________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи)

_____________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи (місце проживання фізичної особи))

проведені остаточні розрахунки щодо платежів, стосовно яких контролюючими органами є органи Пенсійного фонду України.
Станом на дату реєстрації цієї довідки у платника відсутня заборгованість зі сплати єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування та внесків на загальнообов’язкове державне пенсійне страхування.
Відсутня заборгованість по платежах до фондів соціального страхування:
за даними Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності
_____________________________________________________________________________,
(номер та дата довідки Фонду або відмітка про відсутність довідки)

_____________________________________________________________________________;

за даними Фонду загальнообов’язкового державного соціального страхування на випадок безробіття _____________________________________________________________
                              (номер та дата довідки Фонду або відмітка про відсутність довідки)

_____________________________________________________________________________;
за даними Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України _____________________________________________
(номер та дата довідки Фонду або відмітка про відсутність довідки)

Довідка видана для проведення державної реєстрації припинення платника єдиного внеску та дійсна протягом тридцяти календарних днів від дати її реєстрації.

Начальник управління
Пенсійного фонду України
________________________
(у районі, місті, районі в місті)	

__________
(підпис)	

__________________
(прізвище та ініціали)	

М.П.