ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
юстиції України 
05.03.2012  № 369/5

ПРОТОКОЛ
вручення нагрудного знака
________________________________________________________________
(назва відомчої заохочувальної відзнаки)

Державної пенітенціарної служби України 

Місце вручення ___________________________________________________

Дата вручення ____________________________________________________

Мною ___________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали того, хто вручає)

_________________________________________________________________,
вручено нагрудний знак ____________________________________________
Державної пенітенціарної служби України 
і посвідчення до нього _____________________________________________
(спеціальне звання, прізвище, ім’я та по батькові, посада нагородженого)

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________,

нагородженому наказом Державної пенітенціарної служби України 
від “____” _________ 20_____  №______.

_____________________
                             (посада)	__________________________
                               (прізвище, ініціали та підпис)