Додаток 1
до Інструкції про порядок прийняття
органами охорони державного кордону
Державної прикордонної служби України рішень про заборону в’їзду в Україну іноземцям та особам без громадянства

ЗАТВЕРДЖУЮ

Начальник (перший заступник начальника)
органу охорони державного кордону 
___________________________________
(військове звання)
____________________________________
(підпис)
_____________________________________
(ініціали, прізвище)
„___” ___________ 20__ року 

ПОСТАНОВА 
    про заборону в’їзду в Україну 
 
 „___”  ___________ 20__ року                                                                                    м. _____________ 

 ___________________________________________________________________________________
(посада, відділ, орган охорони державного кордону, військове   звання, прізвище  та  ініціали військовослужбовця)

___________________________________________________________________________________, 

 розглянувши наявні матеріали стосовно
_____________________________________________________________________ 
                         (прізвище, ім'я, по батькові (українськими та латинськими літерами),
_____________________________________________________________________
 число, місяць, рік народження, стать, громадянство (підданство)  або країна постійного проживання,  домашня адреса, _____________________________________________________________________
номер телефону, місце роботи, посада)
_____________________________________________________________________,
                 (документ, що посвідчує особу  та громадянство, українська віза)
                     
  В С Т А Н О В И В, ЩО:
____________________________________________________________________________
(при клопотанні про в'їзд в Україну він (вона) подав (ла) про себе завідомо неправдиві відомості або підроблені _______________________________________________________________________________________________________
документи;     його (її) паспортний документ, віза підроблені, зіпсовані чи не відповідають встановленому зразку або належать іншій 
_______________________________________________________________________________________________________
особі;    він (вона) у пункті пропуску через державний кордон України порушив (ла) правила перетинання державного 
_______________________________________________________________________________________________________
кордону України або не виконав (ла) законних вимог посадових та службових осіб органів охорони державного кордону; 
_______________________________________________________________________________________________________
під час попереднього перебування на території  України не виконав (ла) рішення суду або органів державної влади, 
__________________________________________________________________
уповноважених накладати адміністративні стягнення, або має інші невиконані майнові зобов’язання  перед державою, 
__________________________________________________________________
фізичними або юридичними особами, включаючи пов’язані з попереднім видворенням, у тому числі після закінчення 
_______________________________________________________________________________________________________
терміну заборони подальшого в’їзду; незаконно перетнув (ла) державний кордон України поза пунктами пропуску; 
_______________________________________________________________________________________________________
затриманий (а) у межах контрольованого прикордонного району під час спроби або після незаконного перетинання
_______________________________________________________________________________________________________
державного кордону України)
                                                                                         2

Продовження додатка 1

Керуючись частиною ____ статті ____  (статті 13, 14 або 26)  Закону України  „Про правовий статус іноземців та осіб без громадянства”, 

 П О С Т А Н О В И В: 

 Заборонити громадянину (підданому, особі без громадянства) ____________________
__________________________________________________________________  (прізвище, ім'я, по батькові, число, місяць,  рік та місце народження, стать, країна постійного проживання) 

 в’їзд в Україну строком на _______ місяців (років). 
_________________________________________________________________                                     (посада) 
_______________________  ________  ______________________________
    (військове звання)                                        (підпис)       (ініціали та прізвище особи, яка склала постанову) 
  „   ___ ”  ___________ 20__ року