Додаток 6
до Порядку контролю 
за додержанням Ліцензійних умов 
провадження господарської діяльності 
із здійснення операцій у сфері 
поводження з небезпечними відходами 
_______________________________________________________
(найменування органу контролю)
АКТ
про _______________________________________________________________
(повторне порушення ліцензіатом Ліцензійних умов;
виявлення недостовірних відомостей у документах, поданих суб'єктом господарювання для одержання ліцензії;
встановлення факту передачі ліцензії або її копії іншій юридичній або фізичній особі для провадження господарської діяльності;
невиконання розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов;
неможливість ліцензіата забезпечити виконання Ліцензійних умов, встановлених для певного виду господарської діяльності;
відмову ліцензіата в проведенні перевірки органом контролю)

від "___" ____________ 20_ року № ________
за результатами планової/позапланової перевірки
__________________________________________________________________
(найменування (прізвище, ім'я, по батькові) ліцензіата, ідентифікаційний код юридичної особи  за ЄДРПОУ, реєстраційний номер облікової картки платника
податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби та мають відмітку у паспорті )
____________________________________________________________________
(місцезнаходження (місце проживання) ліцензіата)

                                                                       2                                            Продовження додатка 6
__________________________________________________________________ 
Ліцензія: серія ________ № ___________, видана "___" ___________ 20__ року. 
на провадження:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вид господарської діяльності)
Згідно з актом перевірки від _______________ № _______________ були виявлені такі порушення:
___________________________________________________________________
Цей акт є підставою для анулювання ліцензії. 
Керівник ліцензіата (ліцензіат) або його уповноважений представник запрошуються на засідання комісії органу ліцензування, де буде розглянуто питання щодо анулювання ліцензії (цей запис робиться в акті в разі потреби). 
Голова комісії 
	__________
(підпис)	
Члени комісії:
	__________
__________
(підписи)	
З актом ознайомлений, один примірник отримав: 
керівник або уповноважений представник ліцензіата (юридичної особи), ліцензіат (фізична особа - підприємець), у присутності якого проведено перевірку 		
	__________
(підпис)	
	М. П.