Додаток 5
до Порядку контролю 
за додержанням Ліцензійних умов 
провадження господарської діяльності 
із здійснення операцій у сфері 
поводження з небезпечними відходами 

(Бланк органу ліцензування)
 ------------------------------------------------------------------------------------------------------
РОЗПОРЯДЖЕННЯ
про усунення порушень Ліцензійних умов
від „___” ____________ 20_ року № ________ 
За результатами планової/позапланової перевірки
__________________________________________________________________
(найменування (прізвище, ім'я, по батькові) ліцензіата, ідентифікаційний код юридичної особи  за ЄДРПОУ, реєстраційний номер облікової картки платника
податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний орган державної податкової служби та мають відмітку у паспорті )
____________________________________________________________________
(місцезнаходження (місце проживання) ліцензіата)
____________________________________________________________________
Ліцензія: серія ________ № ___________, видана "___" ___________ 20__ року 
на провадження:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вид господарської діяльності)
Згідно з актом планової (позапланової) перевірки від _______________ № _____
були виявлені такі порушення Ліцензійних умов:

                                                               2                                       Продовження додатка 5
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вирішено: 
У строк до "___" ____________ 20__ року усунути вищезазначені порушення Ліцензійних умов та подати в письмовій формі до органу контролю (_______________________________) інформацію про усунення порушень.
При невиконанні цього розпорядження або в разі встановлення факту повторного аналогічного порушення ліцензію буде анульовано. 

Керівник органу контролю	
(підпис)	
(П.І.Б.)	
	М. П.