Додаток 4
до Порядку контролю 
за додержанням Ліцензійних умов 
провадження господарської діяльності 
із здійснення операцій у сфері 
поводження з небезпечними відходами 

АКТ
планової/позапланової перевірки
додержання ліцензіатом Ліцензійних умов

від "___" ____________ 20_ року. № _______ 

Підстава ___________________________________________________________________
(назва населеного пункту, де проводиться перевірка, номер та дата посвідчення, направлення)
____________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали голови та членів комісії)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
за участю представника(ів) _____________________________________________
(прізвище (а) та ініціали, посада (и))
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 з "___" ____________ 20_ року   до "___" ____________ 20_ року                                 у ___________________________________________________________________
(найменування (прізвище, ім'я, по батькові) ліцензіата, місцезнаходження (місце проживання), телефон, місце здійснення діяльності)

                                                                          2                                          Продовження додатка 4
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 (номер, дата видачі ліцензії, назва органу, що її видав, вид господарської діяльності)
____________________________________________________________________
у присутності ________________________________________________________
(прізвище та ініціали, посада представника ліцензіата)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
проведено планову (позапланову) перевірку діяльності ліцензіата. 
Перевіркою встановлено: 
__________________________________________________________________
(порушення, які виявлено під час перевірки, з посиланням
__________________________________________________________________
на конкретні пункти, статті, розділи нормативно-правових актів)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Акт складено у двох примірниках. 
Голова комісії 
	__________
(підпис)	
Члени комісії
	__________
__________
(підпис)	
З актом ознайомлений, один примірник отримав: 
керівник або уповноважений представник ліцензіата (юридичної особи), ліцензіат (фізична особа – 

підприємець, у присутності якого проведено перевірку 	

3	
	________
(підпис)	
	
М. П.