Додаток 2
до Порядку контролю 
за додержанням Ліцензійних умов 
провадження господарської діяльності 
із здійснення операцій у сфері 
поводження з небезпечними відходами 

(Бланк органу контролю)
 ------------------------------------------------------------------------------------------------------
від "___" ____________ 20__ року № __________________

ПОСВІДЧЕННЯ (НАПРАВЛЕННЯ)
на проведення перевірки
Видане посадовим особам ____________________________________________________________________
(ініціали, прізвище, посада)
____________________________________________________________________
(ініціали, прізвище, посада)
____________________________________________________________________
(ініціали, прізвище, посада)

Номер_____  дата________ наказу, на виконання якого здійснюється захід
 для проведення планової/позапланової перевірки суб’єкта господарювання
 (необхідне підкреслити)
 ____________________________________________________________________
(найменування (прізвище, ім’я по батькові), місцезнаходження (місце проживання) ліцензіата)
 щодо _______________________________________________________________
(вид заходу, вид господарської діяльності, що ліцензується)
 на підставі _____________________________________________________
(підстави для здійснення заходу)
2
Продовження додатка 2

 (питання, необхідність перевірки яких є підставою для позапланового заходу)
 ____________________________________________________________________
(інформація про здійснення попереднього заходу (тип  заходу,  строк  його здійснення))
за період з "___" ___________ 20__ року
 до "___" ___________20__ року
у строк з "___"___________ 20__ року
 до "___" ___________ 20__ року

 ________________________    ______________   ____________________________________________________________________
(посада керівника, заступника керівника                                                                    
     органу контролю)                                             (підпис)             (П.І.Б.)

М.П.