Додаток 4
до Ліцензійних умов
провадження господарської 
діяльності із здійснення
операцій у сфері поводження з
небезпечними відходами
МІНІСТЕРСТВО ЕКОЛОГІЇ ТА ПРИРОДНИХ РЕСУРСІВ УКРАЇНИ
ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії
Заявник _____________________________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи або серія і номер паспорта фізичної особи-підприємця, ким і коли виданий)
_____________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи-підприємця)
_________________     _________________   _______________________________
             (телефон)                ( факс)                  (адреса електронної пошти)

організаційно-правова форма      код за ЄДРПОУ, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер
паспорта (для фізичних осіб, які через свої
релігійні переконання відмовились від
прийняття реєстраційного номера облікової
картки платника податків, офіційно
повідомили про це відповідний орган 
державної податкової служби та мають відмітку
у паспорті)

банківські реквізити ___________________________________________________
                                           (поточний рахунок, МФО, найменування
                                                     відділення банку)
Коди: КОПФГ______________________, КОАТУУ________________________,
просить переоформити ліцензію (№_______ серія______) на провадження господарської діяльності із здійснення операцій у сфері поводження з небезпечними відходами з таких робіт (в повному обсязі або частково):
1. Збирання небезпечних відходів;                                 
2. Перевезення небезпечних відходів;                            

                                                           2                                          Продовження додатка 4

3. Зберігання небезпечних відходів;                               
4. Оброблення небезпечних відходів;                             
5. Утилізація небезпечних відходів;                                
6. Видалення небезпечних відходів;                                
7. Знешкодження небезпечних відходів;                        
8. Захоронення небезпечних відходів,                            
видану Міністерством екології та природних ресурсів України
"___"_____________ 20__ року,
строк дії ліцензії______________________________________________________
Підстава для видачі копії ліцензії ________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Місце провадження діяльності __________________________________________
Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що провадитимуть діяльність на підставі ліцензії:
№
з/п	Найменування	               Місцезнаходження	Тел.,
факс	

У зв’язку із виникненням у ліцензіата підстав  для  переоформлення ліцензії до заяви додаються документи, які прийняті за описом № _________
Підпис заявника _______________    _____________________________________
                                      (підпис)                                           (П.І.Б.)
"___"_____________ 20__ року.    М.П.
Дата і номер реєстрації заяви "___"_____________ 20__ року. №______________
_________________________________   ___________ _______________________
   (посада особи, яка прийняла заяву)         (підпис)           (П.І.Б.)