{ Нову редакцію Форми див. у Наказі Міністерства фінансів N 1159 ( z1998-12 ) від 07.11.2012}

Відмітка
про одержання
(штамп органу державної
податкової служби)		ЗАТВЕРДЖЕНО	
		Наказ Міністерства	
		фінансів України	
		21.12.2011 № 1688	

	ПОДАТКОВА ДЕКЛАРАЦІЯ ПЛАТНИКА ЄДИНОГО ПОДАТКУ – 
ФІЗИЧНОЇ ОСОБИ - ПІДПРИЄМЦЯ

І. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ
	
 1	Тип податкової декларації	
		звітна 		звітна нова		уточнююча		довідково*	
2	Звітний (податковий) період, за який подається або уточнюється податкова декларація:

 І квартал                півріччя            три  квартали               рік                    місяць*   					
		(рік)	
3	 Прізвище, ім’я, по батькові платника податку:	

			
	Реєстраційний номер облікової картки платника податків – фізичної особи - підприємця:															
	або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті)	
4	Податкова адреса (місце проживання) платника податку	поштовий індекс:										
	 (область, місто):	міжміський код:						
	Адреса: 	телефон:						
	Електронна адреса1:	факс1:						
5	Найменування органу державної податкової служби, до якого подається податкова декларація:	

6	Види підприємницької діяльності, які здійснювалися у звітному періоді: 				
	номер згідно з КВЕД	назва згідно з КВЕД					

							

							
7	Фактична чисельність працівників у  звітному  періоді:  						

* Подається з метою отримання  довідки про доходи за  інший період, ніж  квартальний (річний) податковий (звітний) період, наростаючим підсумком.
1 За бажанням платника податку.

ІІ. ПОКАЗНИКИ ГОСПОДАРСЬКОЇ ДІЯЛЬНОСТІ ДЛЯ ПЛАТНИКІВ
ЄДИНОГО ПОДАТКУ І ГРУПИ
Щомісячні авансові внески, грн
№ з/п	І  квартал	ІІ квартал	ІІІ квартал	IV квартал	
1	2	3	4	5	
1-й місяць кварталу	 	 	 	 	
2-й місяць кварталу 	 	 	 	 	
3-й місяць кварталу	 	 	 	 	

Назва показника	Код рядка	Обсяг (грн)*	
1	2	3	
Сума доходу за звітний (податковий) період відповідно до статті 292 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України (згідно з підпунктом 1 пункту 291.4 статті 291 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України)	01		
Сума доходу, що  перевищує обсяги, встановлені підпунктом 1 пункту 291.4 статті 291 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України, у звітному (податковому) періоді	02		
Сума доходу, отриманого від провадження діяльності, не зазначеної у свідоцтві платника єдиного податку, у звітному (податковому) періоді	03		
Сума доходу, отриманого при застосуванні іншого способу розрахунків, ніж передбачено пунктом 291.6 статті 291 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України, у звітному (податковому) періоді	04		
Сума доходу, отриманого від здійснення видів діяльності, які не дають права на застосування спрощеної системи оподаткування, у звітному (податковому) періоді  	05		
* Заповнюється наростаючим підсумком з початку року.

ІІІ. ПОКАЗНИКИ ГОСПОДАРСЬКОЇ ДІЯЛЬНОСТІ ДЛЯ ПЛАТНИКІВ
ЄДИНОГО ПОДАТКУ ІІ ГРУПИ
Щомісячні авансові внески, грн
№ з/п	І  квартал	ІІ квартал	ІІІ квартал	IV квартал	
1	2	3	4	5	
1-й місяць кварталу	 	 	 	 	
2-й місяць кварталу 	 	 	 	 	
3-й місяць кварталу	 	 	 	 	

Назва показника
	Код рядка	 Обсяг (грн)*	
1	2	3	
Сума доходу за звітний (податковий) період відповідно до статті 292 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України (згідно з підпунктом 2 пункту 291.4 статті 291 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України)	06	
	
Сума доходу, що  перевищує обсяги, встановлені підпунктом 2 пункту 291.4 статті 291 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України, у звітному (податковому) періоді	07		
Сума доходу, отриманого від провадження діяльності, не зазначеної у свідоцтві платника єдиного податку, у звітному (податковому) періоді	08		
Сума доходу, отриманого при застосуванні іншого способу розрахунків, ніж передбачено пунктом 291.6 статті 291 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України, у звітному (податковому) періоді	09		
Сума доходу, отриманого від здійснення видів діяльності, які не дають права на застосування спрощеної системи оподаткування, у звітному (податковому) періоді  	10		
* Заповнюється наростаючим підсумком з початку року.

  ІV.  ПОКАЗНИКИ ГОСПОДАРСЬКОЇ ДІЯЛЬНОСТІ ДЛЯ ПЛАТНИКІВ ЄДИНОГО ПОДАТКУ ІІІ  ГРУПИ 

Назва показника	Код рядка	 Обсяг (грн)*	
1	2	3	
Сума доходу за звітний (податковий) період, що оподатковується за ставкою 3 відсотки	11	
	
Сума доходу за звітний (податковий) період, що оподатковується за ставкою 5 відсотків  	12		
Сума доходу, що перевищує обсяги, встановлені підпунктом 3 пункту 291.4 статті 291 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України, у звітному (податковому) періоді	13		
Сума доходу, отриманого при застосуванні іншого способу розрахунків, ніж передбачено пунктом 291.6 статті 291 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України, у звітному (податковому) періоді	14		
Сума доходу, отриманого від здійснення видів діяльності, які не дають права на застосування спрощеної системи оподаткування, у звітному (податковому) періоді	15		
* Заповнюється наростаючим підсумком з початку року.

V. ВИЗНАЧЕННЯ ПОДАТКОВИХ ЗОБОВ’ЯЗАНЬ ПО ЄДИНОМУ ПОДАТКУ*

Назва показника	Код  рядка	Сума (грн)	
Загальна сума доходу за звітний (податковий) період (сума значень 
рядків (01+02+03+04+05+06+07+08+09+10+11+12+13+14+15))	16		
Сума податку за ставкою 15% ((рядок 02 +  рядок 03 + рядок 04 + + рядок 05 + рядок 07 +  рядок 08 + рядок 09 + рядок 10 + рядок 13 + + рядок 14 + рядок 15) × 15%)	17		
Сума податку за ставкою 3% (рядок 11 × 3%)	18		
Сума податку за ставкою 5% (рядок 12 × 5%)	19		
Нараховано всього за звітний (податковий) період (рядок 17 + рядок 18 + + рядок 19)	20		
Нараховано за попередній звітний (податковий) період (значення рядка 20 декларації  попереднього звітного (податкового) періоду)	21		
Сума єдиного податку, яка підлягає нарахуванню та сплаті в бюджет за підсумками поточного звітного (податкового) періоду (рядок 20 – рядок 21)	22		
* Не заповнюється платником податку, що подає декларацію „Довідково”.

VІ. ВИЗНАЧЕННЯ ПОДАТКОВИХ ЗОБОВ'ЯЗАНЬ У ЗВ'ЯЗКУ З ВИПРАВЛЕННЯМ САМОСТІЙНО ВИЯВЛЕНИХ ПОМИЛОК*

Назва показника	Код рядка	Сума (грн)	
Сума єдиного податку, яка підлягала перерахуванню до бюджету, за даними звітного (податкового) періоду, в якому виявлена помилка (рядок 22 відповідної декларації) 	23		
Уточнена сума податкових зобов'язань за звітний (податковий) період, у якому виявлена помилка	24		
Розрахунки у зв'язку з виправленням помилки:	
збільшення суми, яка підлягала перерахуванню до бюджету
(рядок 24 – рядок 23, якщо рядок 24 > рядка 23)	25		
зменшення суми, яка підлягала перерахуванню до бюджету** 
(рядок 24 – рядок 23, якщо рядок 24 < рядка 23)	26		
Сума штрафу, яка нарахована платником податку самостійно у зв'язку з виправленням помилки, ___ % (рядок 25 × 3% або 5%)	27		
Сума пені, яка нарахована платником податку самостійно відповідно до підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 глави 12 розділу ІІ Податкового кодексу України	28		
*  Заповнюється  платником податку, який уточнює податкові зобов’язання.
* * Відображаються тільки позитивні значення.

Доповнення до податкової декларації (заповнюється і додається відповідно до пункту 46.4 статті 46 глави 2 розділу ІІ Податкового кодексу України) на:		арк.	

Дата подання податкової декларації			.			.					

Інформація, наведена у податковій декларації, є достовірною.
	
Фізична особа - підприємець 	____________________	______________________________												
	(підпис)	(ініціали та прізвище)		(реєстраційний номер облікової картки платника податків)
	
Ця частина податкової декларації заповнюється посадовими особами органу державної податкової служби	
	Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності	“___” _______ 20___року	
	
(посадова особа органу державної податкової служби (підпис, ініціали та прізвище))	
За результатами камеральної перевірки податкової декларації (потрібне позначити)	
	порушень (помилок) не виявлено		складено акт від “___” ______ 20___року № _____	
	
(посадова особа органу державної податкової служби (підпис, ініціали та прізвище))	
___” _________ 20___року	

Директор Департаменту податкової,
митної політики та методології
бухгалтерського обліку                                                                                       М. О. Чмерук