ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства 
закордонних справ України
20.08.2009  № 169 

Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України 
15 вересня 2009 р.
                                                                                                            за № 871/16887

Додаток 4     до  Порядку  оформлення документа,  що дає  право  іноземцям  та особам без громадянства на перетинання державного  кордону  України  в  межах місцевого прикордонного руху 
ЗРАЗОК

дозвіл на перетинАННЯ кордону в межах місцевого прикордонного руху 
zezwolenie na przekraczanie granicy w ramach małego ruchu granicznego 

Додаткова інформація:

Місце постійного проживання отримувача дозволу_____________________________________________

___________________________________________________

М.П.

М.П.

Отримувач цього дозволу має право на перебування на території України в межах прикордонної зони, визначеної відповідно до Угоди між Кабінетом Міністрів України та Урядом Республіки Польща про правила місцевого прикордонного руху, затвердженої постановою Кабінету Міністрів України  від 25.02.2009 № 139.
Перебування поза межами прикордонної зони тягне за собою застосування санкцій, передбачених статтею 10 вищезазначеної Угоди.

Дата видачі

______________________

Місце для візової етикетки

	

М.П.

Підпис отримувача дозволу

______________________ 

	

Додаток 5     до  Порядку оформлення документа,  що  дає  право  іноземцям та особам без громадянства на перетинання державного  кордону   України  в  межах місцевого прикордонного руху

ЗРАЗОК

ДОЗВІЛ НА МІСЦЕВИЙ ПРИКОРДОННИЙ РУХ
	povolenie na maly pohraničny styk

Додаткова інформація:

Місце постійного проживання отримувача дозволу_____________________________________________

___________________________________________________

М.П.

      М.П.

Отримувач цього дозволу має право на перебування на території України в межах прикордонної зони, визначеної відповідно до Угоди між Україною та Словацькою Республікою про місцевий прикордонний рух, затвердженої Указом Президента України від 06.08.2008 № 697.
Перебування поза межами прикордонної зони тягне за собою застосування санкцій, передбачених статтею 7 вищезазначеної Угоди.

	

Дата видачі

______________________

Місце для візової етикетки

	

М.П.

Підпис отримувача дозволу

______________________ 

Додаток 6      до  Порядку  оформлення документа,  що  дає  право  іноземцям   та особам без громадянства на  перетинання державного   кордону   України   в  межах місцевого прикордонного руху
ЗРАЗОК

ДОЗВІЛ НА СПРОЩЕНИЙ ПЕРЕТИН КОРДОНУ
Cikkben meghatározott kishatárforgalmi engedély

Додаткова інформація:

Місце постійного проживання отримувача дозволу_____________________________________________

___________________________________________________

М.П.

      М.П.

Отримувач цього дозволу має право на перебування на території України в межах прикордонної зони, визначеної відповідно до Угоди між Кабінетом Міністрів України та Урядом Угорської Республіки про правила місцевого прикордонного руху, затвердженої постановою Кабінету Міністрів України від 08.11.2007 № 1316.
Перебування поза межами прикордонної зони тягне за собою застосування санкцій, передбачених статтею 3 вищезазначеної Угоди. 

	

Дата видачі

______________________

Місце для візової етикетки

М.П.

Підпис отримувача дозволу
______________________ 

Додаток 7
ЗАЯВА-АНКЕТА НА ОФОРМЛЕННЯ ДОКУМЕНТА НА СПРОЩЕНЕ ПЕРЕТИНАННЯ КОРДОНУ
Wniosek o wydanie zaświadczenia do uproszczenia przekraczania granicy
        Будь ласка, заповніть – надрукуйте або напишіть друкованими літерами – цю анкету , потрібне позначте навхрест 
       Wniosek należy uzupełnić drukowanymi literami, zaznaczyć krzyżykiem właściwą odpowiedź	

ФОТО
FOTOGRAFIA
35 x 45 мм

1.	ПРІЗВИЩЕ (за паспортним документом)
    NAZWISKO (tak jak w paszporcie)

2.	ПОВНЕ ІМ’Я (за паспортним документом)
    IMIĘ (tak jak w paszporcie)

3.	ПРІЗВИЩА, ІМЕНА, ЯКИМИ КОРИСТУВАЛИСЯ РАНІШЕ
   IMIONA LUB NAZWISKA UŻYWANE POPRZEDNIO

4.	ВІДОМОСТІ ПРО НАРОДЖЕННЯ / DATA URODZENIA
         день/dzień      місяць/miesiąc     рік /rok

 країна / państwo                       місто / miasto

5.	
чоловіча / mężczyzna mężczyzna

жіноча / kobieta	

СТАТЬ 
    PŁEĆ
6. ГРОМАДЯНСТВО / NARODOWOŚĆ
 теперішнє / obecna                 попереднє, якщо Мали/ poprzednia

7.	ОСОБИСТИЙ НОМЕР / PESEL 

8.	АДРЕСА ПОСТІЙНОГО ПРОЖИВАННЯ (країна, поштовий індекс, місто, вулиця, № будинку, № квартири) 
ADRES STALEGO ZAMELDOWANIA (państwo, kod pocztowy, miasto, ulica, nr budynku, nr mieszkania)

9. ПАСПОРТНИЙ ДОКУМЕНТ / PASZPORT
    тип / rodzaj paszportu

  номер / numer

 дата видачі / wydany dnia             дійсний до / ważny do
 день/dzień  місяць/miesiąc  рік/rok     день/dzień  місяць/miesiąc  рік/rok

орган, що видав / wydany przez
	
НЕ ПИШІТЬ У ЦІЙ ЧАСТИНІ
NOTATKI URZĘDOWE

З

Ж

Є

Е

Д

Г

В

Б

A

1

2

		
10. СІМЕЙНИЙ СТАН / STAN CYWILNY
          неодружений(а)                       одружений(а)                        розлучений(а)                          вдівець/вдова 
                    wolna/y                                           żonata/y                                rozwiedziona/y                                wdowa/wiec

так/tak             ні/nie

так/tak             ні/nie

так/tak             ні/nie

так/tak             ні/nie

	
11. ЧИ ХВОРІЛИ НА ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ, НЕБЕЗПЕЧНІ ДЛЯ СУСПІЛЬСТВА?
      CZY CHOROWAŁ PAN/PANI NA CHOROBY ZAKAŹNE NIEBEZPIECZNE DLA SPOŁECZEŃSTWA?

так/tak             ні/nie

12. ЧИ ПРИТЯГАЛИСЯ КОЛИ-НЕБУДЬ ДО КРИМІНАЛЬНОЇ ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ У БУДЬ-ЯКІЙ КРАЇНІ? / CZY LEŻY NA PANU/PANI ODPOWIEDZIALNOŚĆ KARNA?

так/tak             ні/nie

13. ЧИ БУЛИ У ВАС ОБМЕЖЕННЯ АБО ЗАБОРОНА НА В’ЇЗД В УКРАЇНУ?
      CZY KIEDY KOLWIEK MIAŁ PAN/PANI OGRANICZENIE LUB ZAKAZ WJAZDU NA TERYTORIUM UKRAINY?

так/tak             ні/nie

ЯКЩО „ТАК”, ТО ДЕ САМЕ ? / JEŻELI „TAK” TO POPROSZĘ WPISAĆ GDZIE ?

14. ЧИ БУЛИ КОЛИ-НЕБУДЬ ВИДВОРЕНІ АБО ДЕПОРТОВАНІ З УКРАЇНИ?
      CZY BYŁ PAN/PANI DEPORTOWANY Z TERYTORIUM UKRAINY?

так/tak             ні/nie

15. ЗАКОННІ ПІДСТАВИ ДЛЯ ЧАСТИХ ПОЇЗДОК ДО ПРИКОРДОННОЇ ЗОНИ УКРАЇНИ
     PODSTAWY PRAWNE DLA CZĘSTYCH PODRóŻY DO POGRANICZA UKRAINY

16. ТРИВАЛІСТЬ ПЕРЕБУВАННЯ В УКРАЇНІ / OKRES POBYTU NA UKRAINIE
 кількість днів / ilość dni          місяців / miesięcy

17. ДАТА ПЕРЕДБАЧУВАНОГО В’ЇЗДУ В УКРАЇНУ / DATA WJAZDU NA UKRAINE
      день / dzień      місяць/miesiąc              рік/ rok

18. ПУНКТ В’ЇЗДУ В УКРАЇНУ / PRZEJŚCIE GRANICZNE, PRZEZ KTÓRE NASTĄPI PIERWSZY WJAZD

19. ВИД ТРАНСПОРТУ ДЛЯ ПОЇЗДКИ В УКРАЇНУ / ŚRODKI TRANSPORTU

20. ДОКУМЕНТ, ЩО ПІДТВЕРДЖУЄ ВАШЕ ПОСТІЙНЕ ПРОЖИВАННЯ У ПРИКОРДОННІЙ ЗОНІ
      DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY ZAMELDOWANIE W STREFIE PRZYGRANICZNEJ

      

	

21. МІСЦЕВІ АДМІНІСТРАТИВНІ РАЙОНИ, ЯКІ ВИ ПЕРЕДБАЧАЄТЕ ВІДВІДАТИ 
      JEDNOSTKA ADMINISTRACYJNA PLANOWANEGO POBYTU NA TERYTORIUM UKRAINY

22. АДРЕСА ТИМЧАСОВОГО МІСЦЯ ПРОЖИВАННЯ В УКРАЇНІ 
      ADRES POBYTU CZASOWEGO NA TERYTORIUM UKRAINY

23. ЯКЩО ВИ БУЛИ В УКРАЇНІ, ВКАЖІТЬ ДАТУ ВАШОГО ОСТАННЬОГО ВІЗИТУ
      PROSZĘ PODAĆ DATĘ OSTATNIEGO POBYTU NA TERYTORIUM UKRAINY
    день / dzień   місяць / miesiąc    рік / rok

	

24. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ / DODATKOWA INFORMACJA

Цим я підтверджую, що прочитав(ла) та зрозумів(ла) все, що вказано вище. Заявляю, що надана мною інформація в цій заяві-анкеті, є правдивою. Мені відомо, що неправдиві дані, викладені мною в цій заяві-анкеті, можуть бути причиною відмови у видачі мені документа на спрощене перетинання українського кордону та відмови у в’їзді в Україну, навіть за наявності вже оформленого документа.
Знаю також, що мені не дозволено виїжджати за межі прикордонної зони і, що будь-яке порушення режиму місцевого прикордонного руху, стане підставою для застосування стягнень відповідно до положень законодавства України.

Zaświadczam, iż zapoznałem się z powyższym i dane zawarte we wniosku są prawdziwe. Jestem świadom tego, iż podanie nieprawdziwych danych może być powodem rozpatrzenia mojego wniosku negatywnie bez zwrotu poniesionych przeze mnie kosztów.
Jestem zobowiązany do przestrzegania zasad małego ruchu granicznego i poruszania się w obszarze strefy przygranicznej. Łamanie obowiązujących zasad pociąga za sobą odpowiedzialność zgodnie z obowiązującym ukraińskim ustawodawstwem.

МІСЦЕ ПОДАННЯ / MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU

ДАТА ПОДАННЯ / DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU
    день/dzień       місяць/miesiąc      рік/rok 
ПІДПИС ЗАЯВНИКА / PODPIS WNIOSKODAWCY

Додаток 8
ЗАЯВА-АНКЕТА НА ОФОРМЛЕННЯ ДОКУМЕНТА НА СПРОЩЕНЕ ПЕРЕТИНАННЯ КОРДОНУ
KÉRELEM NYOMTATVÁNY A KISHATÁRFORGALMI ENGEDÉLY MEGSZERZÉSÉHEZ
        Будь ласка, заповніть – надрукуйте або напишіть друкованими літерами – цю анкету , потрібне позначте навхрест 
        A vízumkérelmet írógéppel vagy nyomtatott nagybetűkkel, kell kitölteni	

ФОТО
FÉNYKÉP
35 x 45 мм

6.	ПРІЗВИЩЕ (за паспортним документом)
    Vezeték neve (útlevél szerint)

7.	ПОВНЕ ІМ’Я (за паспортним документом)
    Utóneve (útlevél szerint)

8.	ПРІЗВИЩА, ІМЕНА, ЯКИМИ КОРИСТУВАЛИСЯ РАНІШЕ
   Előző vagy leánykori neve

9.	ВІДОМОСТІ ПРО НАРОДЖЕННЯ / Születési adatai
                    день     місяць    рік
                         nap              hó          év

 країна / ország                      місто / város

10.	
чоловіча/férfi

жіноча / nő

СТАТЬ 
    Neme
6. ГРОМАДЯНСТВО
 теперішнє / jelenlegi             попереднє, якщо Мали/Előző, ha volt

9.	ОСОБИСТИЙ НОМЕР / Személyazonosítószám

10.	АДРЕСА ПОСТІЙНОГО ПРОЖИВАННЯ (країна, поштовий індекс, місто, вулиця, № будинку, № квартири)
Állandó lakóhelye (ország, iránitószám, város, út, № házszám, № lakásszám)

9. ПАСПОРТНИЙ ДОКУМЕНТ / Útlevél
    тип / típusa

  номер / száma

 дата видачі / kiállításának ideje     дійсний до / érvényessége
 день/nap    місяць/hó   рік/év      день/nap    місяць/hó   рік/év

орган, що видав / kiállító hatóság

НЕ ПИШІТЬ У ЦІЙ ЧАСТИНІ
A HATÓSÁG TÖLTI KI

З

Ж

Є

Е

Д

Г

В

Б

A

2

1

		
10. СІМЕЙНИЙ СТАН / Családi állapota
          неодружений(а)                  одружений(а)                    розлучений(а)                  вдівець/вдова 
                  nemházas                                  házas                                        elvált                                     özvegy

так/igen            ні/nem

так/igen            ні/nem

так/igen            ні/nem

так/igen         ні/nem

	
11. ЧИ ХВОРІЛИ НА ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ, НЕБЕЗПЕЧНІ ДЛЯ СУСПІЛЬСТВА?
      Szenvedett-e fertőző, a közösség számára veszélyes betegségben?

так/igen             ні/nem

12. ЧИ ПРИТЯГАЛИСЯ КОЛИ-НЕБУДЬ ДО КРИМІНАЛЬНОЇ ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ У БУДЬ-ЯКІЙ КРАЇНІ? / Volt-e büntető felelőségre vonva bármelyik országban?

так/igen            ні/nem

13. ЧИ БУЛИ У ВАС ОБМЕЖЕННЯ АБО ЗАБОРОНА НА В’ЇЗД В УКРАЇНУ?
      Volt-e ukrajnai beutazási korlátozás, illetve tilalom alatt?

так/igen            ні/nem

якщо „так”, то де саме ? / ha „igen”, akkor hol ?

14. ЧИ БУЛИ КОЛИ-НЕБУДЬ ВИДВОРЕНІ АБО ДЕПОРТОВАНІ З УКРАЇНИ?
      Volt-e valaha kiutasítva Ukrajnából?

так/igen             ні/nem

15. ЗАКОННІ ПІДСТАВИ ДЛЯ ЧАСТИХ ПОЇЗДОК ДО ПРИКОРДОННОЇ ЗОНИ УКРАЇНИ
     Az Ukrajna határmenti övezetbe történő gyakori beutazásának törvényes feltételei

16. ТРИВАЛІСТЬ ПЕРЕБУВАННЯ В УКРАЇНІ / Az Ukrajnában való tartózkodásának időtartama
 кількість днів / hány napig       місяців / hány hónapig

17. ДАТА ПЕРЕДБАЧУВАНОГО В’ЇЗДУ В УКРАЇНУ / Az Ukrajnába való beutazásának időpontja
      день/nap              місяць/hó                  рік/év      

18. ПУНКТ В’ЇЗДУ В УКРАЇНУ / Az Ukrajnába való beutazásának pontja

19. ВИД ТРАНСПОРТУ ДЛЯ ПОЇЗДКИ В УКРАЇНУ / Utazási eszköze

20. ДОКУМЕНТ, ЩО ПІДТВЕРДЖУЄ ВАШЕ ПОСТІЙНЕ ПРОЖИВАННЯ У ПРИКОРДОННІЙ ЗОНІ
      Határmenti övezetben állandó lakóhelyét igazoló okmánya

      

	

21. МІСЦЕВІ АДМІНІСТРАТИВНІ РАЙОНИ, ЯКІ ВИ ПЕРЕДБАЧАЄТЕ ВІДВІДАТИ 
      Látogatásának tervezett  helyi adminisztratív térségei, amelyekben szándékozik ellátogatni

22. АДРЕСА ТИМЧАСОВОГО МІСЦЯ ПРОЖИВАННЯ В УКРАЇНІ 
      Ukrajnai ideiglenes tartózkodása helye

23. ЯКЩО ВИ БУЛИ В УКРАЇНІ, ВКАЖІТЬ ДАТУ ВАШОГО ОСТАННЬОГО ВІЗИТУ
      Az utolsó látogatásának dátuma, ha már korábban volt Ukrajnában
       день/nap         місяць/hó           рік/év

	
24. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ / Egyéb információ

Цим я підтверджую, що прочитав(ла) та зрозумів(ла) все, що вказано вище. Заявляю, що надана мною інформація в цій заяві-анкеті, є правдивою. Мені відомо, що неправдиві дані, викладені мною в цій заяві-анкеті, можуть бути причиною відмови у видачі мені документа на спрощене перетинання українського кордону та відмови у в’їзді в Україну, навіть за наявності вже оформленого документа.
Знаю також, що мені не дозволено виїжджати за межі прикордонної зони і, що будь-яке порушення режиму місцевого прикордонного руху, стане підставою для застосування стягнень відповідно до положень законодавства України.
Ezzel igazolom, hogy a fent említetteket elolvastam és megértettem. Nyilatkozom, hogy e kérdőívben az általam megadott adatok valódiak. Tudomásul veszem, hogy a már meglévő kiállított okmány esetében is, e kérdőívben az általam megadott valótlan adatok szolgálhatnak a kishatárforgalmi engedély kérelmem elutasítására, illetve Ukrajnába való beutazásom megtagadására.
Ezzel együtt tudomásul veszem, hogy csak a határmenti térség területén belül tartózkodhatok és nem léphetem át annak határait és bármilyen kishatárforgalom rendi szabálysértése Ukrajna Törvények rendelkezései értelmében a megfelelő lerovásokat vonhat maga után.

МІСЦЕ ПОДАННЯ / A kérelem benyújtásának helye

ДАТА ПОДАННЯ / A kérelem benyújtásának helye
 день/nap   місяць/hó   рік/év
                                                                                     ПІДПИС ЗАЯВНИКА / A kérelmező aláírása