ЗАТВЕРДЖЕНО
Постанова правління
Пенсійного фонду України
05.11.2009  № 26-1

Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
24 листопада 2009 р.
за № 1136/17152

Додаток 5
до Порядку формування та подання страхувальниками 
звіту щодо сум нарахованих внесків на загальнообов’язкове державне
 пенсійне страхування органам Пенсійного фонду України

Звіт про суми нарахованого доходу застрахових осіб та суми нарахованих внесків на загальнообов`язкове державне пенсійне страхування до органів Пенсійного фонду України

1. Звіт за рік:							

     2. Ідентифікаційний номер											3. Філія за реєстрацією в органі Пенсійного фонду						

(П.І.Б. страхувальника)

Вихідний № у страхувальника__________________________ Дата “_____”_________________20_____року
Код органу Пенсійного фонду, до якого подається звіт   ____________________________

Звіт подається  страхувальником  до  органів Пенсійного фонду один раз на рік до 1 квітня року, наступного за звітним.

Перелік таблиць звіту

№ з/п	Назва таблиці	Кількість аркушів	Кількість рядків	
1	Нарахування внесків на загальнообов’язкове державне пенсійне страхування фізичними особами – суб’єктами підприємницької діяльності

		*	
2	Нарахування внесків на загальнообов’язкове державне пенсійне страхування фізичними особами – суб’єктами підприємницької діяльності, які обрали особливий спосіб оподаткування (єдиний податок, фіксований податок)
		*	
3	Нарахування внесків на загальнообов’язкове державне пенсійне страхування особами, які забезпечують себе роботою самостійно 
		*	
4	Відомості про дохід (прибуток), на який нараховуються страхові внески, членів сім'ї, які беруть участь у провадженні підприємницької діяльності		*	
5	Відомості про податок, з якого відраховується встановлений розмір страхових внесків, що сплачується  фізичними особами – суб’єктами підприємницької діяльності, які обрали особливий спосіб оподаткування, за членів сім'ї, які беруть участь у провадженні підприємницької діяльності		*	
	Усього			

Страхувальник                      _______________________  ______________ ____________________________
                                                     (ідентифікаційний номер)          (підпис)                                   (П.І.Б.)
М.П.
Реєстраційний  №  звіту в органі Пенсійного фонду: 	___________
Дата реєстрацій  в органі Пенсійного фонду:_______________________
Відповідальна особа органу Пенсійного фонду, що прийняла звіт  ______________           _____________________
                                                                                                                       (підпис)                                    (П.І.Б.)  

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -    
лінія відрізу

Розписка про одержання звіту до Пенсійного фонду України   за ____місяць 20___року

Реєстраційний  № звіту в органі Пенсійного фонду:___________________________________ 

Дата реєстрації  в органі Пенсійного фонду :_________________________________________

Одержано відомостей на ___________________________ аркушах.

Відповідальна особа  органу Пенсійного фонду, що прийняла звіт     _______      _________________________________
                                                                                                              (підпис)                                (П.І.Б.)  
М.П. 	

Вихідний № у страхувальника: _____________	№ аркуша звіту: _______	

1. Звіт за рік:							

     2. Ідентифікаційний номер											3. Філія за реєстрацією в органі Пенсійного фонду						
(П.І.Б. страхувальника)

Повідомляю, що я, _______________________________________________________________________________,
                                                                                        (прізвище, ім’я, по батькові)
номер реєстрації платника _________________________________________________________________________,
місце проживання  ________________________________________________________________________________,
телефон ________________,
кількість членів сім'ї, які беруть участь у провадженні підприємницької діяльності  ________________ ,
одержав дохід (прибуток) від підприємницької діяльності, що підлягає оподаткуванню податком на доходи фізичних осіб.

Таблиця 1. Нарахування внесків на загальнообов’язкове державне
пенсійне страхування фізичними особами – суб’єктами підприємницької діяльності

                                                                                                                                                                                              (грн)
Назва місяця	Сума чистого доходу (прибутку), заявлена в податковій декларації	Сума доходу, на яку нараховуються внески з урахуванням максимальної величини	Нарахова-но внесків
(гр.4 х 33,2%)	Сплачено авансо-вих сум	
	фізичної особи-суб'єкта підприємниць-кої діяльності	членів сім'ї, які беруть участь у провадженні підприємниць-кої діяльності*¹				
1	2	3	4	5	6	
Січень						
Лютий 						
Березень						
Квітень						
Травень						
Червень						
Липень						
Серпень						
Вересень						
Жовтень						
Листопад						
Грудень						
Усього						
 
Правильність зазначених відомостей стверджую:         
	Підпис та прізвище страхувальника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . /				 /	

	Дата																	                      _________________	
                                                                                                                                                             (підпис, дата)
* У разі якщо сума чистого доходу хоча б одного члена сім'ї перевищує розмір максимальної величини, з якої справляються внески, то до таблиці подається розшифровка сум чистого доходу за кожним членом сім’ї”.
________
¹ Ця графа відповідає підсумку щомісячних сум, зазначених в графі  «Сума  доходу (прибутку), отримана членом сім’ї від відповідної діяльності, що підлягає оподаткуванню податком з доходів фізичних осіб» таблиці 4 цього додатка  по  категорії застрахованих осіб з кодом 7.

Вихідний № у страхувальника: _____________	№ аркуша звіту: _______	

1. Звіт за рік:							

     2. Ідентифікаційний номер											3. Філія за реєстрацією в органі Пенсійного фонду						
(П.І.Б. страхувальника)

Повідомляю, що я,______________________________________________________,
                                                            (прізвище, ім’я, по батькові)
система оподаткування ____________________________________________________________________________,
номер реєстрації платника__________________________________________________________________________,
проживаю за адресою _____________________________________________________________________________,
телефон____________
Кількість членів сім’ї, які беруть участь у провадженні підприємницької діяльності  _________________________, 
відповідно до пункту 4 частини 8 Прикінцевих положень Закону України “Про загальнообов’язкове державне пенсійне страхування” сплачував страхові внески у розмірі

Таблиця 2. Нарахування внесків на загальнообов’язкове державне пенсійне страхування фізичними особами – суб`єктами підприємницької діяльності, які обрали особливий спосіб оподаткування (єдиний податок, фіксований податок)

№ з/п	Місяць	Встановлений розмір страхових внесків (грн)	Фактично сплачено страхових внесків                      ( грн)	
		фізичної особи – суб’єкта підприємницької діяльності	членів сім’ї, які беруть участь у провадженні підприємницької діяльності ¹		
1	2	3	4	5	

					

					

					

					
Усього				

Правильність зазначених відомостей стверджую:         
	Підпис та прізвище страхувальника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . /				 /	

	Дата																	                     __________________	
                                                                                                                                                             (підпис, дата)

¹ Ця графа відповідає підсумку щомісячних сум, зазначених у графі  «Сума фактично сплаченого відповідного податку у розрахунку за місяць» таблиці 5 цього додатка  по  категорії застрахованих осіб з кодом 8.

Вихідний № у страхувальника: _____________	№ аркуша звіту: _______	

1. Звіт за рік:							

     2. Ідентифікаційний номер											3. Філія за реєстрацією в органі Пенсійного фонду						
(П.І.Б. страхувальника)

Повідомляю, що я,_____________________________________________________,
                                                                                           (прізвище, ім’я, по батькові)
номер реєстрації платника ___________________________________________________________________________________,
місце проживання  __________________________________________________________________________________________,
телефон ___________________,

одержав дохід від адвокатської, приватної нотаріальної, творчої чи іншої діяльності (необхідне підкреслити), що підлягає оподаткуванню податком на доходи фізичних осіб.

Таблиця 3. Нарахування внесків на загальнообов’язкове державне пенсійне страхування особами, які забезпечують себе роботою самостійно
                                                                                                                                                                          (грн)
Назва місяця	Сума доходу, заявлена в податковій декларації	Сума доходу, на яку нараховуються внески з урахуванням максимальної величини	Нараховано внесків
(гр.3 х 33,2%)	
1	2	3	4	
Січень				
Лютий				
Березень				
Квітень				
Травень				
Червень				
Липень				
Серпень				
Вересень				
Жовтень				
Листопад				
Грудень				
Усього				
 
Правильність зазначених відомостей стверджую:
	Підпис та прізвище страхувальника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . /				 /	

	Дата																		

Вихідний № у страхувальника: _____________	№ аркуша звіту: _______	

1. Звіт за рік:							

   2. Ідентифікаційний номер											3. Філія за реєстрацією в органі Пенсійного фонду						
(П.І.Б. страхувальника)

	Номер облікової картки застрахованої особи															
	Прізвище		Тип форми:		
																																							
	Ім'я  					 Початкова			
																																							
	По батькові 						 Скасовуюча		

																																						
	Назва страхувальника								

																																								

	Ознака: “Трудова книжка застрахованої особи знаходиться у цього страхувальника” 		 позначка - Х			
	Категорія застрахованої особи																										
	Код типу  ставки страхового внеску																								
	Загальна сума  нарахованих внесків за звітний рік до Пенсійного фонду від суми доходу 			грн				коп.			
	(прибутку), отриманого від відповідної діяльності												

	Таблиця 4. Відомості про дохід (прибуток) членів сім'ї фізичної особи - суб’єкта підприємницької діяльності, які беруть участь у провадженні підприємницької діяльності, на який нараховуються страхові внески	
	Місяць	Сума  доходу (прибутку), отримана членом сім’ї від відповідної діяльності, що підлягає оподаткуванню податком з доходів фізичних осіб	Сума доходу (прибутку), з якого сплачено страхові внески і яка використовується для обчислення пенсії за звітний місяць	Сума виплат по тимчасовій непрацездатності (за умови сплати внесків до ФСТН)	Сума фактичних сплачених внесків від суми доходу (прибутку) 	
		грн	коп.	грн
	коп.	грн	коп.	грн	коп.	
	1

																												
	2																												
	3																												
	4																												
	5																												
	6																												
	7																												
	8																												
	9																												
	10																												
	11																												
	12																												
																													
	Правильність зазначених відомостей стверджую:	
	Підпис та прізвище страхувальника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . /				 /	

	Дата																		
Підтвердження спеціаліста відділу .надходження  доходів факту сплати внесків від суми доходу (прибутку), на яку нараховуються страхові внески  до  Пенсійного  фонду			
	(П. І. Б.)	(підпис)	

Вихідний № у страхувальника: _____________	№ аркуша звіту: _______	

1. Звіт за рік:							

   2. Ідентифікаційний номер											3. Філія за реєстрацією в органі Пенсійного фонду						
(П.І.Б. страхувальника)

	Номер облікової картки застрахованої особи															
	Прізвище		Тип форми:		
																																							
	Ім'я  					 Початкова			
																																							
	По батькові 						 Скасовуюча		

																																						
	Назва страхувальника								

																																								

	Ознака: “Трудова книжка застрахованої особи знаходиться у цього страхувальника” 		 позначка - Х			
	Категорія застрахованої особи																										
	Код типу  ставки страхового внеску																								
	Загальна сума  відрахувань за звітний рік до Пенсійного фонду  від суми фактично			грн				коп.			
	сплаченого податку												

	Таблиця 5. Відомості про податок, з якого відраховується встановлений розмір страхових внесків, що сплачується  фізичними особами – суб`єктами підприємницької діяльності, які обрали особливий спосіб оподаткування, за членів сім'ї, які беруть участь у провадженні підприємницької діяльності	
	Місяць	Сума фактично сплаченого відповідного податку у розрахунку за місяць	Сума, яка враховується для обчислення пенсії за звітний місяць	Сума виплат по тимчасовій непрацездатності (за умови сплати внесків до ФСТН)	Сума відрахувань від фактично сплаченого податку 	
		грн	коп.	грн
	коп.	грн	коп.	грн	коп.	
	1

																												
	2																												
	3																												
	4																												
	5																												
	6																												
	7																												
	8																												
	9																												
	10																												
	11																												
	12																												
																													
	Правильність зазначених відомостей стверджую:	
	Підпис та прізвище страхувальника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . /				 /	

	Дата																		
Підтвердження спеціаліста відділу  надходження   доходів про розмір та факт  сплати  страхувальником  суми  з податку  до  Пенсійного  фонду			
	(П. І. Б.)	(підпис)	

Додаток 6
до Порядку формування та подання страхувальниками 
звіту щодо сум нарахованих внесків на загальнообов’язкове державне
 пенсійне страхування органам Пенсійного фонду України

Звіт про суми страхових внесків, передбачених договором про добровільну  участь  у системі загальнообов`язкового державного пенсійного страхування, які підлягають сплаті, та суми доплати до органів Пенсійного фонду України

1. Звіт за рік:							

    2. Ідентифікаційний номер											3. Філія за реєстрацією в органі Пенсійного фонду						

(П.І.Б. страхувальника)

Вихідний № у страхувальника_______________________ Дата “_____”_________________20_____року
Код органу Пенсійного фонду, до якого подається звіт   ____________________________
№ договору про добровільну  участь  у системі 
загальнообов’язкового державного пенсійного страхування ______________
Дата укладання договору                 «____»______________ 20_____року
Дата початку терміну дії договору «____»______________ 20_____року
Дата кінця терміну дії договору      «____»______________ 20_____року
Дата здійснення доплати
через установи банків                      «____»______________ 20_____року

Перелік таблиць звіту

№ з/п	Назва таблиці	Кількість аркушів	Кількість рядків	
1	Відомості про суми добровільних внесків на загальнообов’язкове державне пенсійне страхування або суми доплати		*	
	Усього			

Страхувальник                   __________________________  ______________ ____________________________
                                                  (ідентифікаційний номер)             (підпис)                                   (П.І.Б.)

Реєстраційний  №  звіту в органі Пенсійного фонду: 	______
Дата реєстрації в органі Пенсійного фонду:_______________________
Відповідальна особа органу Пенсійного фонду, що прийняла звіт _________           ___________________
                                                                                                                     (підпис)                             (П.І.Б.)  

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -    
лінія відрізу

Розписка про одержання звіту до Пенсійного фонду України   за ____місяць 20___року

Реєстраційний № звіту в органах Пенсійного фонду: __________________ 

Дата реєстрації в органах Пенсійного фонду:_________________________

Одержано відомостей на ___________________________ аркушах.

Відповідальна особа органу Пенсійного фонду, що прийняла звіт______________   ____________________________________
                                                                                                         (підпис)                                          (П.І.Б.)  
М.П. 	

Вихідний № у страхувальника: _____________	№ аркуша звіту: _______	

1. Звіт за рік:							

 2. Ідентифікаційний номер											3. Філія за реєстрацією в органі Пенсійного фонду						
(П.І.Б. страхувальника)

	Номер облікової картки застрахованої особи															
	Прізвище		Тип форми:		
																																							
	Ім’я  					 Початкова			
																																							
	По батькові 						 Скасовуюча		
									
	Категорія застрахованої особи																										
	Код типу  ставки страхового внеску																								
	Загальна сума  добровільних внесків на загальнообов`язкове державне 			грн				коп.			
	пенсійне страхування або доплати												

	Таблиця 1. Відомості про суми добровільних внесків на загальнообов`язкове державне пенсійне страхування або суми доплати	
	Місяць	Назва місяця	Сума, з якої сплачено страхові внески і яка використовується для обчислення пенсії за звітний місяць	Сума добровільних внесків або сума доплати 	Усього повних днів для
стажу	Дані
про дію договору у
звітному році 	
			грн
Коп.
Грн.	коп.	грн	коп.			
	1

	Січень																								Початок	
	2	Лютий																								День				
	3	Березень																									
	4	Квітень																								Місяць				
	5	Травень																									
	6	Червень																								Рік				
	7	Липень																									
	8	Серпень																								Кінець	
	9	Вересень																								День				
	10	Жовтень																									
	11	Листопад																								Місяць				
	12	Грудень																									
		Усього																								Рік				
	ВІДОМОСТІ ПРО загальний СТАЖ     
ЗА  ЗВІТНі ПЕРІОДи,  в  яких  враховуються страхові  внески:	Кількість повних		
		місяців			  днів			
	Правильність зазначених відомостей стверджую:	
	Підпис та прізвище страхувальника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . /				 /	

	Дата																		
Підтвердження спеціаліста відділу  надходження   доходів про розмір та факт  сплати  страхувальником  сум   добровільних внесків до  Пенсійного  фонду			
	(П. І. Б.)	(підпис)	

Додаток 7
до Порядку формування та подання страхувальниками 
звіту щодо сум нарахованих внесків на загальнообов’язкове державне
 пенсійне страхування органам Пенсійного фонду України

Звіт про осіб, які відповідно до законодавства отримують допомогу по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку, та осіб із числа непрацюючих працездатних батьків, усиновителів, опікунів, піклувальників, які фактично здійснюють догляд за дитиною-інвалідом, а також непрацюючих працездатних осіб, які здійснюють догляд  за інвалідом І групи або за престарілим, який за висновком медичного закладу потребує постійного стороннього догляду або досяг 80-річного віку, якщо такі непрацюючі працездатні особи отримують допомогу або компенсацію відповідно до законодавства до органів Пенсійного фонду України

   1. Звіт за рік:							

                2. Код за ЄДРПОУ 											3. Філія за реєстрацією в органі Пенсійного фонду						

Назва страхувальника

Вихідний № у страхувальника__________________________ 
Дата “_____”_________________20_____року
Код органу Пенсійного фонду, до якого подається звіт   ____________________________
Звіт подається  страхувальником  до  органів Пенсійного фонду один раз на рік до 1 квітня року, наступного за звітним.

Перелік таблиць звіту

№ з/п	Назва таблиці	Кількість аркушів	Кількість рядків	
1	Відомості про осіб, які підлягали загальнообов`язковому державному соціальному страхуванню та отримували допомогу або компенсацію відповідно до законодавства
		*	
	Усього			

Керівник                            ______________________           ______________ _____________________________
                                                 (ідентифікаційний номер)                   (підпис)                                   (П.І.Б.)
М.П.

Головний бухгалтер          ______________________            ______________ ___________________________
                                                (ідентифікаційний номер)                   (підпис)                                   (П.І.Б.)
Реєстраційний  №  звіту в органі Пенсійного фонду: 	____ 
Дата реєстрації в органі Пенсійного фонду:_______________________
Відповідальна особа органу Пенсійного фонду, що прийняла звіт  ________     ________________________
                                                                                                                  (підпис)                               (П.І.Б.)  

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -    
лінія відрізу

Розписка про одержання звіту до Пенсійного фонду України  за ____місяць 20___року

Реєстраційний № звіту в органах Пенсійного фонду: __________________ 
Дата реєстрації в органах Пенсійного фонду:_________________________

Одержано відомостей на ___________________________ аркушах.

Відповідальна особа органу Пенсійного фонду, що прийняла звіт______________   ____________________________________
                                                                                                         (підпис)                                          (П.І.Б.)  
М.П. 	

Вихідний № у страхувальника: _____________	№ аркуша звіту: _______	

1. Звіт за рік:							

       2. Код за ЄДРПОУ											3. Філія за реєстрацією в органі Пенсійного фонду						
Назва страхувальника

	Номер облікової картки застрахованої особи												   Тип форми 			
	Прізвище     		  (позначка – Х)		
																																							
	Ім'я  	       				 початкова			
																																							
	По батькові 						  коригуюча		
																																							
	Звітний рік по нарахуванню 						Код періоду року	0				 скасовуюча		
	допомоги/компенсації																								
						 призначення		
																																							
	Рік, у якому сплачено допомогу/компенсацію 												пенсії					
	(довідково)																											
	Код категорії застрахованої особи																											
	Код типу  ставки страхового внеску																								
	Сума  страхового  внеску  за звітний період:														грн				коп.			
	- нарахована сума внеску від мінімального розміру    заробітку												
																																								
			Таблиця 1. Відомості про осіб, які підлягали загальнообов`язковому державному соціальному страхуванню та отримували допомогу або компенсацію відповідно до законодавства		
	Місяць	Мінімальний розмір  заробітку (доходу), встановлений законодавством	Сума внеску від мінімального розміру    заробітку 	Усього повних днів для
стажу	Дані
про періоди отримання допомоги/компенсації у звітному році

	
		усього	враховується  для  пенсії				
		грн	коп.	грн
	коп.	грн.	коп.			
	1

																									Початок	
	2																									День				
	3															 											
	4																									Місяць				
	5																										
	6																									Рік				
	7																										
	8																									Кінець	
	9																									День				
	10																										
	11																									Місяць				
	12																										
																										Рік				
																																	
	ВІДОМОСТІ  ПРО загальний СТАЖ     
ЗА  ЗВІТНі   ПЕРІОДи,  в яких  враховуються страхові  внески:	Кількість повних		
		місяців			  днів			
	Підпис та прізвище керівника підприємства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . /			 /	
		
	Підпис та прізвище  бухгалтера   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . /			 / 				
																																								
	Дата																							М.П.