ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України
04.11.2009 № 2053/5

Зареєстровано в Міністерстві 
юстиції України
9 листопада 2009 р.
за № 1043/17059

 Вихідний № _____________	
 Дата “_____” _____________ 	

Заява про внесення відомостей про витрачання бланків та недійсні бланки до Єдиного реєстру спеціальних бланків нотаріальних документів

Серія | | | | Номери від | | | | | | | до | | | | | | |

► Відомості про особу, що подає заяву
П.І.Б. нотаріуса /Повна назва контори або архіву |
Номер свідоцтва | |

Коди витрачання бланків: 1 - договір про відчуження нерухомого майна, крім земельних ділянок; 2 - договір про відчуження транспортного засобу; 3 - інші договори; 4 - заповіт; 5 - свідоцтво про право на спадщину; 6 - свідоцтво про право власності; 7 - довіреність; 8 - заява; 10 - переклад; 11 - дублікат; 12 - шлюбний договір; 13 - інші дії; 14 - установчий договір; 15 - договір про відчуження земельної ділянки; 16 – протест векселя; 21 – зіпсований бланк; 22 – анульований бланк; 23 – дефектний бланк; 24 – відсутній бланк; 25 – викрадений бланк; 26 – втрачений бланк.
Дата | Код | Дата | Код | Дата | Код | Дата | Код | Дата | Код
01 | | 02 | | 03 | | 04 | | 05 |
06 | | 07 | | 08 | | 09 | | 10 |
11 | | 12 | | 13 | | 14 | | 15 |
16 | | 17 | | 18 | | 19 | | 20 |
21 | | 22 | | 23 | | 24 | | 25 |
26 | | 27 | | 28 | | 29 | | 30 |
31 | | 32 | | 33 | | 34 | | 35 |
36 | | 37 | | 38 | | 39 | | 40 |
41 | | 42 | | 43 | | 44 | | 45 |
46 | | 47 | | 48 | | 49 | | 50 |
51 | | 52 | | 53 | | 54 | | 55 |
56 | | 57 | | 58 | | 59 | | 60 |
61 | | 62 | | 63 | | 64 | | 65 |
66 | | 67 | | 68 | | 69 | | 70 |
71 | | 72 | | 73 | | 74 | | 75 |
76 | | 77 | | 78 | | 79 | | 80 |
81 | | 82 | | 83 | | 84 | | 85 |
86 | | 87 | | 88 | | 89 | | 90 |
91 | | 92 | | 93 | | 94 | | 95 |
96 | | 97 | | 98 | | 99 | | 00 |

| Телефон заявника | Службові відмітки (заповнюється Реєстратором)
| | | | Вхідний номер заяви | Вхідна дата заяви
| Підпис заявника | | | дд | мм | рррр
| Печатка | Дата внесення | дд | мм | рррр

 Вихідний № _____________	
 Дата “_____” _____________ 	

Заява про видачу витягу / інформаційної довідки з 
Єдиного реєстру спеціальних бланків нотаріальних документів

Необхідно зазначити вид документа, щодо якого подається запит:

| Скорочений витяг | |
| Повний витяг (на запит органу державної влади) | |
| Інформаційна довідка (на запит нотаріуса для перевірки справжності бланка) | |

У випадку подання заяви органом державної влади зазначити, у зв’язку з відкриттям якої справи необхідно отримати витяг, або іншу причину:

| Адміністративна | | Цивільна | | Господарська | |
| Кримінальна | | Інше | |
| Номер справи | |
| або |
| Інша причина | |

► Параметри запиту:

Серія бланка | | | | Номер бланка | | | | | | |

► Відомості про особу, що подає запит
П.І.Б. /Повне найменування
Адреса, на яку надіслати витяг або інформаційну довідку з Єдиного реєстру
Країна | Індекс | Область | Район
Місто (селище) | Вулиця | буд. | корп. | кв.

| Телефон заявника | Службові відмітки (заповнюється Реєстратором)
| | | | Вхідний номер заяви | Дата заяви
| Підпис заявника | | | дд | мм | рррр
| | | | Ідентифікатор
| | | | Реєстраційний номер витягу/інформаційної довідки
| Печатка | Дата видачі | дд | мм | рррр