ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства 
юстиції України 
02.10.2009 № 17772/5

Зареєстровано в Міністерстві 
юстиції України 
6 жовтня 2009 р.
за № 936/16952

 Вихідний № _____________	
 Дата “_____” _____________ 	

Заява про внесення до Єдиного реєстру громадських формувань відомостей про асоціації органів місцевого самоврядування

	
	
	Статус:	 Всеукраїнський		 Місцевий			

	
	
	Тип операції:	 Реєстрація (легалізація)		 Реєстрація зміни			
				
		 Виправлення помилок		 Видача дубліката			

	
	
	Припинення асоціації:	 Реорганізація		 Ліквідація			
	 діяльності:		

► Відомості про документ, на підставі якого здійснюється реєстрація, припинення асоціації, вноситься зміна до запису або видається дублікат свідоцтва про реєстрацію:	
:	
Назва документа:		
	
Номер документа:		Дата документа	дд	мм	рррр	
	
Ким видано документ:		
	
Дата взяття до відома державної реєстрації змін:	дд	мм	рррр											
	
Дата припинення асоціації:	дд	мм	рррр																	

Реєстраційний номер запису у Єдиному реєстрі громадських формувань

Відомості про реєстрацію асоціації органів місцевого самоврядування:

Повне найменування асоціації:		

		
Скорочене найменування асоціації (за наявності):		

Дата затвердження статуту:	дд	мм	рррр		
	
Мета створення:		

	

Місцезнаходження та номер телефону:		

► Відомості про органи управління асоціації:	
		
Прізвище, ім’я, по батькові:		
			
Посада		
		
Прізвище, ім’я, по батькові:		
			
Посада		
		
Прізвище, ім’я, по батькові:		
			
Посада		

Кількість членів асоціації (зі статусом “всеукраїнська”)		

Орган, який здійснив реєстрацію:		

Реєстраційний номер у паперовому реєстрі:		
	
Дата державної реєстрації у паперовому реєстрі	дд	мм	рррр												

► Відомості про видане свідоцтво про реєстрацію або дублікат свідоцтва:	
Номер			Дата	дд	мм	рррр													

► Додаткові відомості:

	

	

	

	Телефон заявника	Службові відмітки (заповнюється Реєстратором)	
				
				Вхідний номер заяви	
	Підпис заявника			
					
				Реєстраційний номер витягу	

			
	Печатка	Дата видачі	дд	мм	рррр