Ідентифікаційний код ЄДРПОУ									

 	Державне статистичне спостереження

 	Конфіденційність статистичної інформації забезпечується

 	статтею 21 Закону України "Про державну статистику"	

Порушення порядку подання або використання даних  державних статистичних спостережень тягне за собою

відповідальність, яка встановлена статтею 1863 Кодексу України про адміністративні правопорушення	

Безкоштовний сервіс  для електронного  звітування  "Кабінет  респондента" за посиланням: https://statzvit.ukrstat.gov.ua

ЗВІТ 

ПРО ВАРТІСТЬ ПРИРОДНОГО ГАЗУ, 

ЯКИЙ ПОСТАЧАЄТЬСЯ СПОЖИВАЧАМ 

за __ півріччя 20 ___ року

Подають:	Терміни подання	
юридичні особи

– територіальному органу Держстату	не пізніше 01 березня, 

не пізніше 01 вересня 	
	
Респондент:

Найменування:  _____________________________________________________________________________________

Місцезнаходження (юридична адреса): _________________________________________________________________

                                                                                (поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, 

___________________________________________________________________________________________________

площа тощо, № будинку /корпусу, № квартири /офісу)

Територіальна громада: ______________________________________________________________________________

Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса): ________________________ 

___________________________________________________________________________________________________ 

(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, 

___________________________________________________________________________________________________

площа  тощо, № будинку /корпусу, № квартири /офісу)

Територіальна громада: ______________________________________________________________________________	
№ 1-газ

(піврічна)

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Держстату

25 травня 2022 р. № 105

Код території відповідно до Кодифікатора адміністративно-територіальних одиниць та територій територіальних громад (КАТОТТГ) за юридичною адресою			

U	A																													
(код території визначається автоматично в разі подання форми в електронному вигляді)	

Інформація щодо відсутності даних

У випадку відсутності даних необхідно поставити у прямокутнику позначку – V 	
Зазначте одну з наведених нижче причин відсутності даних:
     Не здійснюється вид економічної діяльності, який спостерігається
     Одиниця припинена або перебуває в стадії припинення
     Здійснюється сезонна діяльність або економічна діяльність, пов'язана з тривалим циклом виробництва          
     Тимчасово призупинено економічну діяльність через економічні чинники/карантинні обмеження
     Проведено чи проводиться реорганізація або передано виробничі фактори іншій одиниці
     Відсутнє явище, яке спостерігається	

Розділ 1. Інформація про поставлений природний газ для побутових споживачів 
	Код рядка	Кількість споживачів,
од
(якщо гр.1 > 0, 
то гр.2, 3 > 0)	Обсяг природного газу, поставленого споживачам,
тис.м³	Вартість природного газу, поставленого споживачам, 
без ПДВ, 
тис.грн	
А	Б	1	2	3	
Усього 
(рядок 1 = сумі рядків 2–4)	1				
у тому числі з річним обсягом постачання природного газу, тис.м³:					
до 0,535  	2				
від 0,535 (включно) до 5,350  	3				
понад 5,350 (включно)	4				

Розділ 2. Інформація про поставлений природний газ для непобутових споживачів
	Код рядка	Кількість споживачів,
од
(якщо гр.1 > 0, 
то гр.2, 3 > 0)	Обсяг природного газу, поставленого споживачам,
тис.м³	Вартість природного газу, поставленого споживачам,
без ПДВ, 
тис.грн	
А	Б	1	2	3	
Усього 
(рядок 1 = сумі рядків 2–7)	1				
у тому числі з річним обсягом постачання природного газу, тис.м³:					
до 27  	2				
від 27 (включно) до 270  	3				
від 270 (включно) до 2 700  	4				
від 2 700 (включно) до 27 000  	5				
від 27 000 (включно) до 130 000 	6				
понад 130 000 (включно)	7				

_____________________________________________                                 ____________________________________________
Місце підпису керівника (власника) або особи,                                                                 (Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ)	                            
відповідальної за достовірність наданої інформації                          

телефон: _____________________________________                                 електронна пошта: ___________________________