Ідентифікаційний код ЄДРПОУ									

Державне статистичне спостереження
Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику" 	

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 186³ Кодексу України про адміністративні правопорушення	
Безкоштовний сервіс для електронного звітування "Кабінет респондента" за посиланням: https://statzvit.ukrstat.gov.ua

ЗВІТ ПРО ОПЛАТУ НАСЕЛЕННЯМ ЖИТЛОВО-КОМУНАЛЬНИХ ПОСЛУГ 
за_________________ 20__ року
						     (квартал)

Подають:	Термін подання		
юридичні особи, відокремлені підрозділи юридичних осіб, які надають населенню житлово-комунальні послуги

 – територіальному органу Держстату	не пізніше
25-го числа місяця,
наступного за звітним періодом 	№ 1-заборгованість (ЖКГ)
(квартальна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держстату 
      12 травня 2022 р. № 85	

Респондент:
Найменування:  __________________________________________________________________________________

Місцезнаходження (юридична адреса): ______________________________________________________________
                                                                               (поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, 
________________________________________________________________________________________________
площа тощо, № будинку /корпусу, № квартири /офісу)
Територіальна громада: ___________________________________________________________________________
Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса): _____________________ 
________________________________________________________________________________________________ 
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, 
________________________________________________________________________________________________
площа  тощо, № будинку /корпусу, № квартири /офісу)
Територіальна громада: ___________________________________________________________________________	

Код території відповідно до Кодифікатора адміністративно-територіальних одиниць
та територій територіальних громад (КАТОТТГ) за юридичною адресою			

U	A																													
 (код території визначається автоматично в разі подання форми в електронному вигляді)

Інформація щодо відсутності даних

У випадку відсутності даних необхідно поставити у прямокутнику позначку – V 	
Зазначте одну з наведених нижче причин відсутності даних:
     Не здійснюється вид економічної діяльності, який спостерігається
     Одиниця припинена або перебуває в стадії припинення
     Здійснюється сезонна діяльність або економічна діяльність, пов'язана з тривалим циклом виробництва          
     Тимчасово призупинено економічну діяльність через економічні чинники/карантинні обмеження
     Проведено чи проводиться реорганізація або передано виробничі фактори іншій одиниці
     Відсутнє явище, яке спостерігається	

Оплата житлово-комунальних послуг
	Код рядка	Заборгованість
населення 
на початок звітного кварталу	Сума, 
нарахована             до сплати населенню                    у звітному кварталі	Сума, 
сплачена
населенням 
у звітному кварталі	Заборгованість
населення на
кінець звітного
кварталу 
(гр.4=гр.1+гр.2-гр.3)	
А	Б					
						
Централізоване водопостачання та водовідведення 						
Постачання теплової енергії та гарячої води						
Постачання та розподіл природного газу						
Поводження з побутовими відходами						
Постачання та розподіл електричної енергії						
Пояснення	
Назва показника	Основна причина відхилення	
Відхилення суми заборгованості населення на початок звітного кварталу (гр.1, ряд.01–06)  порівняно із сумою заборгованості населення на кінець попереднього кварталу (гр.4, ряд.01–06 попереднього періоду)		
                                                                                                тис.грн (з одним десятковим знаком)

	
____________________________________________                          _______________________________________________
Місце підпису керівника (власника) або особи,                                                        (Власне ім’я ПРІЗВИЩЕ)
відповідальної за достовірність наданої інформації

телефон: ___________________________________                            електронна пошта: _______________________________