ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Фонду державного майна України 
29.07.2008   №878

Зареєстровано в Міністерстві 
юстиції України
27 серпня 2008 р.
 за № 783/15474

У комісію з продажу акцій

ВАТ ___________________________________	Додаток  2
до Порядку  проведення додаткового  продажу акцій відкритих акціонерних товариств за  номінальною вартістю	

ЗАЯВА
на придбання акцій  за  номінальною вартістю 

1	ОБ’ЄКТ ПРИВАТИЗАЦІЇ		

Код за ЄДРПОУ		------------------------------------------------------------------------------------------------
			(повна назва відкритого акціонерного товариства)

	---------------------------------------------------------------------	
										Поштовий індекс
								
								(місцезнаходження)

	      	
									
2	ПОКУПЕЦЬ								
									
Прізвище																															

Ім`я														  По батькові 																

Поштовий індекс 						Місце проживання

																													

	
																Телефон 										

	
		Серія										№												
	 (документ, що посвідчує особу)		          							
										
виданий    “ ______ “ ________________    ____ р.  ____________________________________________________________________________________	
								(назва органу, що видав документ)	

3	УПОВНОВАЖЕНА ОСОБА АБО ПРЕДСТАВНИК ПОКУПЦЯ (заповнювати тільки в разі потреби):	
	
Прізвище																											

Ім’я													 По батькові 																		

	
Поштовий індекс							Місце проживання

	

	
																	  Телефон										

		Серія							№												
	 (документ, що посвідчує особу)			
										
виданий    “ ______ “ ________________    ____ р.  ________________________________________________________________________________	
								(назва органу, що видав документ)	
	
4 Бажаю придбати акції  за грошові кошти 	______________________________________________________________акцій
(кількість штук цифрами та літерами)
_____________________________________________________________грн
(сума номінальної вартості цифрами та літерами)
_____________________________________________________________грн
(сума до сплати за акції цифрами та літерами)	
     "_____" _____________________________  _______р.	                         "_____" _____________________________  _______р.	  (дата заповнення заяви)                                                                                             (дата прийняття заяви)                                                                                                                                                                                               
_________________________________________                                       _____________________________________/ _________________/          
 (підпис заявника або його уповноваженої особи)                                ( підпис особи, яка приймає заяву)         (прізвище та ініціали)
                                                                                                                                                                                                     М.П.

ALIВ«*