ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МВС
20.05.2008  № 221

Додаток 13
до пункту 26 Порядку
провадження за заявами
про оформлення паспортів
громадянина України
для виїзду за кордон i 
проїзних документів дитини

________________________________________________________________________________________
(найменування  підрозділу служби громадянства, імміграції та реєстрації фізичних осіб)
АНКЕТА
отримувача паспорта громадянина України для виїзду за кордон

Сповіщаю, що підстав, які відповідно до статті 6 Закону
України “Про порядок виїзду з України і в’їзду в Україну громадян України” обмежують моє право на виїзд за кордон, немає.

Місце 
для фотовідбитка

1 | Прізвище | _________________________
ім’я та по батькові | _________________________
10 | тип | | номер | _________________
Раніше  виданий паспорт | дата видачі | _________________
| термін дії | _________________
| орган, що видав | _________________
| стан паспорта | _________________

Колишні | Прізвище | _________________________
| ім’я та по батькові | _________________________

2

Ідентифікаційний номер
(за наявності)

_________________________

( зазначений розділ повторюється залежно від кількості паспортів)

3 | Стать | ______ | 4 | Дата народження | __________
11 | Оформлення паспорта для
тимчасових поїздок |
постійного проживання |
(країна виїзду) |

5 | | держава | _________________________
Місце народження | область | _________________________
| район/місто | _________________________
| селище/село | _________________________

12

Останні п’ять років з відомостями,
що становлять державну таємницю (заповнюється у разі оформлення паспорта для виїзду на постійне місце проживання)

обізнаний |
був обізнаний |
не обізнаний і не був обізнаний |

6 | | серія | _______ | номер | __________

Паспорт громадянина
України

дата видачі

__________________________

| орган, що видав | __________________________

7 | | Номер запису | _______ | дата запису | ________

Свідоцтво про народження 
(для  осіб  віком 
до 16  років)

орган, що видав

__________________________

| дата видачі | __________________________
| серія | _______ | номер | __________
До паспорта вносяться
Прізвище | ____________________________
ім’я | ____________________________

8 | | Поштовий індекс | __________________________
Місце проживання | область | __________________________
| район/місто | __________________________
| селище/село | __________________________
| вулиця | __________________________
| будинок | ____ | квартира/кімната номер | _______
дата заповнення |
підпис |

9 | Контактний телефон | _______________________

Продовження додатка 13

Персональні дані неповнолітніх дітей

1 | Прізвище | _____________________________
ім’я та по батькові | _____________________________

Місце
для фотовідбитка

2

Ідентифікаційний номер
          (за наявності)

_____________

3

Стать

_____

4 | Громадянство | ________ | 5 | Дата народження | __________

6 | | Номер запису | __________ | дата запису | _________
Свідоцтво про народження | орган, що видав | _______________________________
| дата видачі | _______________________________
| серія | ______ | номер | ________________

(зазначений розділ повторюється залежно від кількості дітей, інформація про яких вноситься до паспорта)
_____________________________________________________________________________________
Державне мито сплачено
Номер квитанції | дата сплати | сума, гривень
Підстава | документ

Зазначені в анкеті відомості звірено з даними паспорта громадянина України та свідоцтвом (свідоцтвами) про народження. Фотовідбитки належать особі, якій оформляється паспорт, та зазначеній у цій анкеті неповнолітній дитині (дітям)

Уповноважена особа
Прізвище |
підпис |
дата |

Паспорт громадянина України для виїзду за кордон
Серія | | номер |
дата |
Передати персональні дані для виготовлення паспорта
Уповноважена особа
Прізвище |
підпис |
дата |
Уповноважена особа, що видала паспорт
Прізвище |
підпис |

Паспорт отримано
Підпис отримувача паспорта |
дата |

С†вЂє7