ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції України,
Державної судової адміністрації України
27.06.2008  № 1092/5/54

Додаток 10 
до Інструкції про порядок виконання міжнародних договорів з питань надання правової допомоги в цивільних справах щодо вручення документів, отримання доказів та визнання і виконання судових рішень 

ПРОХАННЯ
про вручення за кордоном судових або позасудових документів
REQUEST/DEMANDE
for service abroad of judicial or extrajudicial documents / aux fins de signification à l’étranger d’un acte judiciare ou extrajudiciare

відповідно до Гаазької Конвенції про вручення за кордоном судових або позасудових документів у цивільних або комерційних справах від 15 листопада 1965 року
pursuant to the Hague Convention of 15 November 1965 on the Service Abroad of Judicial and Extrajudicial Documents in Civil or Commercial Matters, signed at the Hague, the 15th of November 1965
Convention relative à la signification a l’étranger des actes judiciare ou extrajudiciare en matière civile ou commerciale, signée à la Haye, le 15 novembre 1965

Назва і адреса запитуючого органу:
Identity and address of the applicant:
Identité et adresse du requérante:

		Адреса запитуваного органу:
Address of the receiving authority:
Adress de l’autorité destinataire:	
Запитуючий орган, що підписався нижче, має честь передати -  у двох примірниках – перераховані нижче документи та відповідно до статті 5 зазначеної Конвенції просить забезпечити безвідкладне вручення одного примірника одержувачу:
The undersigned applicant has the honour to transmit – in duplicate – the documents listed below and, in conformity with Article 5 of the above-mentioned Convention, requests prompt service of one copy thereof on the addressee, i.e.,  / Le requérant soussigné a l’honneur de faire parvenir – en double exemplaire – à l’autorité destinataire les documents ci-dessous énumérés, en la priant, conformément à l’article 5 de la Convention précitée, d’en faire remettre sans retard un exemplaire au destinataire, à savoir:
(дані про особу і адреса)		

a)* відповідно до підпункту (а) частини першої статті 5 Конвенції
in accordance with the provisions of sub-paragraph a) of the first paragraph of Article 5 of the Convention.
selon les formes légales (article 5, alinéa premier, lettre a).
b)* відповідно до наступного спеціального способу (підпункт (b) частини першої статті 5)
in accordance with the following particular method (sub-paragraph b) of the first paragraph of Article 5):
selon la forme particulière suivante (article 5, alinéa premier, lettre b):

		
c)* шляхом доставки безпосередньо адресату, якщо він приймає його добровільно (друга частина статті 5). 
by delivery to the addressee, who accepted it voluntarily. / le cas échéant, par remise simple (article 5, alinéa 2).

Прохання до запитуваного органу повертати або повернути запитуючому органу один примірник документів і його додатків* із підтвердженням на зворотному боці.
The authority is requested to return or have returned to the applicant a copy of the documents – ad of the annexes* - with a certificate as provided on the reverse side. / Cette autorité est priée de renvoyer au requérant un exemplaire de l’acte – et de ses annexes* - avec l’attestation figurant au verso.

Перелік документів:
List of documents: / Enumération des pièces :

		
Складено у м./ Done at / Fait à______________, дата / the / le _____________________
Підпис та/або печатка
Signature and/or stamp.
Signature et/ou cachet

	
Продовження додатка 10 
	
Зворотний бік прохання / Reverse of the request / Verso de la demande
ПІДТВЕРДЖЕННЯ
CERTIFICATE / ATTESTATION
Орган, що підписався нижче, має честь підтвердити відповідно до статті 6 Конвенції,
The undersigned authority has the honour to certify, in conformity with Article 6 of the Convention,
L’autorité soussignée a l’honneur d’attester conformément à l’article 6 de ladite Convention,
1)* що документ був вручений / that the document has been served/ que la demande a été exécutée
- (дата) / le______________________________________________________________________
- у (місце, вулиця, номер) / at/ à ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
- одним із способів, передбачених у статті 5: 
     in one of the following methods authorized by Article 5: / dans une des formes suivantes prévenues à l’article 5:
	а)* відповідно до підпункту (а) частини першої статті 5 Конвенції.
	        in accordance with the provisions of sub-paragraph a) of the first paragraph of Article 5 of the Convention.
	        selon les formes légales (article 5, alinéa premier, lettre a).
	b)* відповідно до наступного спеціального способу:
	        in accordance with the following particular method:
        selon la forme particulière suivante
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
	с)* шляхом безпосередньої доставки адресату, який прийняв його добровільно.
	        by delivery to the addressee, who accepted it voluntarily.
par remise simple.

Документи, зазначені у проханні, були вручені особі:
The documents referred to in the request have been delivered to: /Les documents mentionnés dans la demande ont été remis à:
- (ім’я та дані про особу) __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- стосунки з одержувачем (родинні, ділові або інші):
    relationship to the addressee:  / liens de parenté, de subordination ou autres, avec le destinataire de l’acte:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2)* що документ не був вручений з таких причин:
         that the document has not been served, by reason of the following facts:
         que la demande n’a pas été executée, en raison des faits suivants:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Відповідно до частини другої статті 12 Конвенції, прохання запитуючого органу сплатити або відшкодувати витрати, викладені у додатку.*
In conformity with the second paragraph of Article 12 of the Convention, the applicant is requested to pay or reimburse the expenses detailed in the attached statements.* / Conformément à l’article 12, alinéa 2, de ladite Convention, le requérante est prié de payer ou de rembourser les frais dont le détail figure au mémoire ci-joint:
Додатки
Annexes / Annexes
Документи, що повертаються: / Documents returned:  / Pièces renvoyées:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
У разі необхідності, документи, які підтверджують вручення:
In appropriate cases, documents establishing the service: / Le cas échéant, les documents justificatifs de l’exécution:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Складено у м./ Done at / Fait à______________, дата / the / le _____________________
Підпис та/або печатка
Signature and/or stamp
Signature et/ou cachet

	
Продовження додатка 10 

Короткий виклад документа, що підлягає врученню
Summary of the document to be served / Eléments essentiels de l’acte

(Частина четверта статті 5)
(Article 5, fourth paragraph) / (article 5, alinéa 4)

Назва та адреса запитуючого органу:
Name and address of the requesting authority: / Nom et adress de l’autorité requérante:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Інформація щодо сторін: 
Particulars of the parties1: / Identité des parties1: 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

СУДОВИЙ ДОКУМЕНТ*
JUDICIAL DOCUMENT* / ACTE JUDICIAIRE*
Вид і предмет документа: / Nature and purpose of the document: / Nature et objet de l’acte :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Вид і предмет судового провадження та, у разі необхідності, сума спору:
Nature and purpose of the proceedings and, where appropriate, the amount in dispute:
Nature et objet de l’instance, le cas échéant, le montant du litige:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата і місце постання перед судом*: 
Date and place for entering appearance*: / Date et lieu de la coùparution*:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Суд, що постановив рішення*: / Court which has given judgement*: / Juridiction qui a rendu la décision*:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата рішення*: / Date of judgement*: / Date de la décision*:
_____________________________________________________________________________
Строки, визначені у документі*: / Time-limits stated in the document*: / Indication des délais figurant dans l’acte*:
_____________________________________________________________________________

ПОЗАСУДОВИЙ ДОКУМЕНТ*
EXTRAJUDICIAL DOCUMENT* / ACTE EXTRAJUDICIAIRE*
Вид і предмет документа: / Nature and purpose of the document: / Nature et objet de l’acte:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Строки, визначені у документі*: / Time-limits stated in the document*: / Indication des délais figurant dans l’acte*:
_____________________________________________________________________________

Додаток 11 
до Інструкції про порядок виконання міжнародних договорів з питань надання правової допомоги в цивільних справах щодо вручення документів, отримання доказів та визнання і виконання судових рішень 

ЗАПИТ
про міжнародну правову допомогу
REQUEST
for international legal assistance

відповідно  до Гаазької Конвенції про отримання за кордоном доказів у цивільних або комерційних справах від 18 березня 1970 року
pursuant to the Hague Convention of 18 March 1970 on the Taking of Evidence Abroad in Civil or Commercial Matters

1	Запитуючий орган 
Sender
		
		(найменування і адреса)	

			
2	Центральний орган запитуваної Сторони 
Central Authority of the Requested State
		
		(найменування і адреса)	

			
			
3	Особа, якій необхідно повернути матеріали після виконання Запиту 
Person to whom the executed request is to be returned
		
		(повне ім’я і адреса)	

			
4	Визначення дати, до якої запитуючий орган потребує одержати відповідь на Запит
Specification of the date by which the requesting authority requires receipt of the response to the Request	
	
Дата/Date		
			
	Причини термінової потреби
Reason for urgency		

	ВІДПОВІДНО ДО СТАТТІ 3 КОНВЕНЦІЇ ЗАПИТУЮЧИЙ ОРГАН МАЄ ЧЕСТЬ ЗВЕРНУТИСЯ З ТАКИМ ЗАПИТОМ:
IN CONFORMITY WITH ARTICLE 3 OF THE CONVENTION, THE UNDERSIGNED APPLICANT HAS THE HONOUR TO SUBMIT THE FOLLOWING REQUEST:
	
5 a	Запитуючий орган (пункт „а” статті 3)
Requesting judicial authority (article 3,a)		
		(найменування і адреса)	

	                         Продовження додатка 11 
	
b	до компетентного органу (пункт „а” статті 3) 
to the competent authority  of (article 3,a)		

		(запитувана держава)	

c	Назва і номер справи
Name of the case and any identifying number		

			
			
6	Повне ім’я і адреси сторін та їхніх представників (включаючи представників у запитуваній Державі) (пункт „b” статті 3)
Names and addresses of the parties and their representatives (including representatives in the requested State) (article 3.b)	
		
a	Позивач 
Plaintiff		

	Представники 
Representatives		

			
b	Відповідач 
Defendant		

	Представники 
Representatives		

			
c	Інші сторони
Other parties		

	Представники 
Representatives		

			
7 a	Суть справи (розлучення, батьківство, порушення зобов’язання, відповідальність виробника тощо) (пункт „с” статті 3) 
Nature of the proceedings  (article 3,c)		

			

b	Короткий виклад позовних вимог
Summary of complaint		

			

	Продовження додатка 11	

c	Короткий виклад заперечення на позов та зустрічного позову
Summary of defense and counterclaim		

			

d*	Інша інформація або документи 
Other necessary information or documents		

			
			
8 a	Запитувані докази або інші процесуальні дії (пункт „d” статті 3) 
Evidence to be obtained or other judicial act to be performed (article 3,d)		

			
b	Призначення запитуваних доказів або процесуальної дії
Purpose of the evidence or judicial ant sought		

			
9	Повне ім’я і адреса будь-якої особи, яку слід опитати (пункт „е” статті 3) 
Identity and address of any person to be examined (article 3.e) 		

			
10*	Запитання, які слід поставити особам, або факти справи, щодо яких їх слід опитати (пункт „f” статті 3) 
Questions to be put to the persons to be examined or statement of the subject-matter about which they are to be examined (article 3.f)		
		(або зазначити: «див. список, що додається»)	

			

11*	Документи або інше майно, які слід дослідити (пункт „g” статті 3) 
Documents or other property to be inspected (article 3.g)		

			
12*	Будь-які вимоги щодо особливої форми одержання свідчень (пункт „h” статті 3)
Any requirement  that the evidence be given on oath or affirmation and any special form to be used (article 3.h)		

			

			

	Продовження додатка 11 	

13*	Спеціальний спосіб або процедура, якої слід дотримуватися (як-то усний чи письмовий аудіозапис, дослівний запис або короткий виклад відповідей, перехресний допит тощо) (пункт „і” статті 3, стаття 9)2
Special methods or procedure to be followed (articles 3.і and 9)		

			

			
14*	Прохання повідомити про час і місце виконання Запиту, повне ім’я і адреси осіб, яким це слід повідомити (стаття 7)
Request for notification of the time and place for the execution of the Request and identity and address of any person to be notified (article 7)		

			

15*	Прохання про присутність або участь представників запитуючого органу при виконанні Запиту (стаття  8)
Request for attendance or participation of judicial personnel of the requesting authority at the execution of the Request (article 8)		

			

16*	Інформація про право або обов’язок відмовитися від надання свідчень чи доказів, передбачений законодавством України (пункт „b”статті 11)
Specification of privilege or duty to refuse to give evidence under the law of Ukraine (article 11.b)		
		(слід додати копію відповідних норм закону)	

			

17	Витрати та інші кошти, які можуть бути відшкодовані відповідно до пункту 2 статті 14 або до статті 26 Конвенції, будуть сплачені особою/органом: 
The fees and costs incurred which are reimbursable under the second paragraph of article 14 or under article 26 of the Convention will be borne by:		
		(дані про особу та адреса)	

			

			
	ДАТА ЗАПИТУ
DATE OF REQUEST		
			
	ПІДПИС І ПЕЧАТКА ЗАПИТУЮЧОГО ОРГАНУ
SIGNATURE AND SEAL  OF THE REQUESTING AUTHORITY		

=вЂ”<