ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
юстиції України
20.05.2008  № 829/5

Зареєстровано в Міністерстві 
юстиції України 
22 травня 2008 р. 
за № 452/15143

Додаток 5
до Інструкції про порядок ведення Державного реєстру обтяжень рухомого майна та заповнення заяв
(у редакції наказу Міністерства юстиції України 

 Вихідний № _____________	
 Дата “_____” _____________ 	

від 20.05.2008 № 829/5)

Заява про надання інформації 
з Державного реєстру обтяжень рухомого майна 

				
Вид витягу:		 Безкоштовний витяг (на запит органу державної влади)		 Платний витяг			

Надати витяг у паперовій формі

► Параметри запиту:

Реєстраційний номер запису в Державному
реєстрі обтяжень рухомого майна		

Ідентифікаційний номер / Код ЄДРПОУ Боржника											
та /або
ПІБ / Назва Боржника

Серійний номер об’єкта рухомого майна		
та /або
Номер державної реєстрації об’єкта рухомого майна		

► Відомості про оплату за надання витягу (заповнюється при зверненні за допомогою пошти)

Кошти в сумі 		грн. перераховані за плат. док. №		від 	дд	мм	рр	
	
на рахунок №		в		
назва банку отримувача	
МФО						
	назва отримувача		код ЄДРПОУ отримувача	

► Відомості про особу, що подає заяву
ПІБ /Назва	
	
Адреса, на яку надіслати витяг	
Країна	Індекс	Область	Район	
								
Місто (селище)	Вулиця	буд.	корп.	кв.	

	Телефон заявника	Службові відмітки (заповнюється Реєстратором)	
					
	Підпис заявника			
				Вхідний номер заяви	

	Печатка	Дата отримання					

1f