ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства юстиції
України
24.07.2008  № 1269/5

Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
25 липня 2008 р.
за № 691/15382

Додаток  25
до Інструкції з ведення 
Державного реєстру 
актів цивільного стану

	

 Вихідний № _____________	
 Дата “_____” _____________ 	

	
(назва органу реєстрації актів цивільного стану, до якого подається заява)	
Заява про надання витягу з 
Державного реєстру актів цивільного стану громадян

Мета одержання витягу	

Зазначити у разі подачі заяви: 		Органом державної влади		Іншою юридичною особою		

				
Вид витягу:	 Витяг з реєстру про внесення до актового запису змін, доповнень		 Повний витяг			

				
щодо:	 Актового запису про народження		 Актового запису про смерть			
		
	 Актового запису про шлюб		 Актового запису про розірвання шлюбу			
						
	 Актового запису про зміну імені		 Актового запису про усиновлення 			
		
	 Актового запису про встановлення батьківства			

				
Витяг з Реєстру:	 Про реєстрацію народження відповідно до статей 126, 133, 135 СКУ			
		
	 Про народження із зазначенням відомостей про батька відповідно до ч. 1 ст. 135 СКУ			
		
	 Про смерть			
		
	 Про реєстрацію шлюбу			
		
	 Про реєстрацію шлюбу із зазначенням відомостей про другого з подружжя			
		
	 Про розірвання шлюбу			
		
	 Про шлюб щодо підтвердження дошлюбного прізвища			
		
	 Про зміну імені (прізвища, власного імені, по батькові)			
		
	 Про внесення змін відповідно до ст. 148 СКУ			
		
	 Про внесення змін у зв’язку з усиновленням (удочерінням)			
		
	 Про реєстрацію встановлення батьківства			
		
	 Про реєстрацію народження згідно з ч. 1 ст. 135 СКУ для отримання допомоги			
	 Про народження для виплати у зв’язку з народженням дитини			
		
	 Про смерть для отримання допомоги на поховання			

► Параметри пошуку:
Прізвище																													
	
Власне ім’я																													
	
По батькові																													

та	
Дата народження	дд	мм	рррр		

та	
Місце народження:	
Держава		Область		
	
Район		Населений пункт		

та	
Місце реєстрації народження (найменування органу РАЦС):		

або

Серія свідоцтва				Номер свідоцтва								

та	
Дата видачі свідоцтва про реєстрацію відповідного акта цивільного стану	дд	мм	рррр		

або
Порядковий номер запису Реєстру		

та / або	
Номер актового запису в Реєстрі		

► Відомості про заявника:
	
П.І.Б. та/або назва установи, що подає заяву		

Ступінь родинного зв’язку:		

Повна адреса:	
Держава		Індекс		Область		
		
Район		Населений пункт		
	
Вулиця		Буд., корпус 		Кв., кімн.		
	
Відомості про пред’явлений паспорт або паспортний документ:	
Назва документа 		
	
Серія, номер документа		Дата видачі	дд	мм	рррр	
		
Ким видано документ		

Відомості про пред’явлені інші документи:	
1.		
2. 		
3.		
4.		
5.		
6.		

Дата	дд	мм	рррр	П.І.Б. та підпис заявника		

Відмітки працівника органу РАЦС

	

Для підпису, штампа працівника органу РАЦС			Службові відмітки	
			Вхідний номер заяви		Вхідна дата заяви	
						
					дд	мм	рррр	
								
			Номер витягу в Реєстрі		Дата видачі	
					дд	мм	рррр	

	Аркуш		Усього аркушів