ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Мінтрансзв'язку України
27.03.2007	№ 243
ДОДАТОК 7
до п.5.18 Правил медичної сертифікації
авіаційного персоналу, крім членів льотного екіпажу
 Зразок бланка медичного сертифіката

(титульна сторінка)

НАЛЕЖИТЬ

CIVIL AVIATION ADMINISTRATION

“JAR-FCL3”

(зворотна сторінка)

  Коментарі/Comments
		  Аудіограма мова/
Audiogram	  Електрокардіограма/
Electrocardiogram	Медичний (загальний) огляд/Medical (general) examination	Розширений медичний огляд/Extended Medical Examination	  Дата (рдм):
Date (YDM) of:		Первинний медичний огляд:
Initial medical examination

Date:                              State:    	
						Остання
Last			
						Наступна
Next			

VIII Адміністрація, що видала/Issuing authority:

   ІІ Медичний сертифікат класу
      Medical crtificate class

  ІХ Дата початку дії/Validity
      cjmmencement date:

       . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
 ХІІІ Обмеження/Limitations:
        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
    Х Дата видання і підпис особи, яка 
       видала сертифікат/Date of issue and 
       signature of issuing officer:

       . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
   ХІ Печатка/stamp:

    I  Країна видання/State of issue:
        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  IІІ Ліцензія №/Licence number:
        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
  IV Прізвище, ім‘я власника/
       Last and first name of  holder:
        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
XIV Дата народження/Date of birth:
        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
    V Адреса/Address:
        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
   VI Національність/Nationality:
        . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
VII Підпис власника/
      Signature of holder:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

3

2

4

РЃs