Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, у сфері управління яких перебуває заклад___________________________________
________________________________________________________________
Найменування та повна адреса закладу_______________________________
________________________________________________________________
Ідентифікаційний код за
       ЄДРПОУ	І__І__І__І__І__І__І__І__І
		Медична документація
Форма первинної облікової документації №002/о

Затверджено
Наказ МОЗ України

13.02.2006 №67	

Ж У Р Н А Л
обліку приймання вагітних, роділь та породіль

Почато ___  _________ р.	Закінчено ___  _________р.	

Но-мер з/п	Номер історії пологів	Дата і час госпіталізації (число, місяць, години, хвилини)	Прізвище, ім’я,
 по батькові 	Постійне місце проживання (для приїжджих адреса тимчасового проживання), 
№ телефону	Яким закладом направлена і ким доставлена	Діагноз при госпіталізації	Відділення, 
у яке направлена	Остаточний діагноз	Результат:
виписана, переведена (куди), померла (указати дату)	
									породілля	вагітна	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

											

Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, у сфері управління яких перебуває заклад___________________________________
________________________________________________________________
Найменування та повна адреса закладу_______________________________
________________________________________________________________
Ідентифікаційний код за
       ЄДРПОУ	І__І__І__І__І__І__І__І__І
		Медична документація
Форма первинної облікової документації №010/о

Затверджено
Наказ МОЗ України

13.02.2006 №67	

Ж У Р Н А Л
запису пологів у стаціонарі

Почато ___  _________ р.	Закінчено ___  _________р.	

Но-мер з/п	Номер історії пологів	Дата і час надход-ження в полого-вий зал	Прізвище, ім’я,
 по батькові роділлі	Вік 	Місце прожи-вання	Медикамен-
тозне знеболювання пологів 
(указати, чим)	Ускладнення в пологах та екстрагенітальні захворювання	Операції, допомога в пологах (указати, яка)	Дата і час пологів (число, місяць, години, хвилини)	Дитина народиласяживою (мертвою) 	 
У яке відділення відправлена породілля (новона- роджений)	Хто приймав пологи (лікар, акушерка) – прізвище, ім’я,
 по батькові та підпис	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	

													

Начальник Центру медичної статистики
МОЗ України	М.В.Голубчиков	

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, у сфері управління яких перебуває заклад___________________________________
________________________________________________________________
Найменування та повна адреса закладу_______________________________
________________________________________________________________
Ідентифікаційний код за
       ЄДРПОУ	І__І__І__І__І__І__І__І__І
		Медична документація
Форма первинної облікової документації №102/о

Затверджено
Наказ МОЗ України

13.02.2006 №67	

Ж У Р Н А Л
обліку новонароджених у  відділенні (палаті) ____________________________
                                                                                                                                                      ( вказати його (її) назву)

Почато ___  _________ р.	Закінчено   ___  _________р.	

Но-мер з/п	Звідки дитина надійшла,дата і час надход-ження у відділен-ня  	 Номер історії пологів і карти розвитку новона-родженого	Прізвище, ім’я,
 по батькові матері	Дата народження дитини (число, місяць, рік, години, хвилини)	Стать 	При народженні	Дитина доношена чи недоно-шена	Перебіг періоду новонародження, клінічний діагноз для дітей, які народились хворими або захворіли	Проти-туберку-льозна вакцина-
ція 
(так, ні)	Скри-нінг на ФКУ (так, ні)	Результат: виписаний, переведений (куди),  помер (указати дату)	
						маса	зріст	оцінка за шкалою Апгар						
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	

														

		
Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, у сфері управління яких перебуває заклад___________________________________
________________________________________
Найменування та повна адреса закладу_______________________________
_______________________________________
Ідентифікаційний код за
       ЄДРПОУ       І__І__І__І__І__І__І__І__І
		Медична документація
Форма первинної облікової документації
 №113/о

Затверджено
Наказ МОЗ України

13.02.2006 №67	

ОБМІННА    КАРТА
пологового будинку, пологового відділення лікарні
Талон 1. Відомості жіночої консультації про вагітну
(заповнюється на кожну вагітну і видається на руки з моменту становлення на облік)

1.	Прізвище, ім’я, по батькові _______________________________________________________________________
2.	Вік________ 3. Місце проживання _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
4.	Перенесені загальні, гінекологічні захворювання, операції _____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
5.	Яка вагітність ____________________,       які пологи _________________________________________________
6.	Пологи: термінові (рік) ___________________________________________________________________________,
              передчасні (рік, у якому терміні) ___________________________________________________________________
Дитина народилася з вагою _____________,  жива, мертва, померла (потрібне підкреслити)
7.	Було абортів _________________ штучні (рік, у якому терміні) _________________________________________,
                                                                         самовільні (рік, у якому терміні)  _____________________________________
8.	Особливості перебігу попередніх вагітностей, пологів, післяпологового періоду__________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9.	Остання менструація  ____________________________________________________________________________
  (число, місяць, рік)
10.	Строк вагітності _______ тижнів при першому відвідуванні «____» ___________________200__р.
11.	Перше ворушіння плоду _________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
12.	Зроблено відвідувань до 30 тижнів _________________,  після 30 тижнів ________________________________
13.	Розміри таза        D.sp. _________________  D.cr. ________________  D. torch. ________________
Розміри таза        C.ext._________________  C.diag. ______________   C.vera._________________
14.	Зріст ________________________________ Вага (маса) _______________________________________________
                         (при першому зверненні)
15.	Положення плоду _______________________________________________________________________________
Частина, що передлежить:   голівка, сідниці, не визначається (підкреслити) 
Серцебиття плоду: ясне, ритмічне, ударів ___за хвилину, зліва, справа (підкреслити) 
16.	Дата видачі листка непрацездатності або довідка в зв’язку з вагітністю і пологами       «__» ___________200__ р.
17.	Передбачуваний термін пологів ___________________________________________________________________
Лабораторні та інші дослідження
18.	Група крові вагітної ________________________     Rh-належність ________________________________
Титр антитіл (дата) _____________________________________________________________________________
Група крові батька дитини ___________________                 Rh-належність _______________________
	
19. RW	20. ВІЛ	21. HbsAq	
|    «     »                      200  р. №	|    «     »            200  р. №	|    «     »               200  р. №	
||   «     »                      200  р. №	||    «     »            200  р. №		

Продовження ф.№113/о
22. Клінічний аналіз крові
Дата															
Еритроцити															
Гемоглобін															
Кольоровий показник															
Лейкоцити	нейтрофіли															
	паличкоядерні															
	сегментоядерні															
	еозинофіли															
	базофіли															
	лімфоцити															
	моноцити															
ШОЕ															
Тромбоцити															
Гематокрит															
Згортальна система															
23. Загальний аналіз сечі
Дата														
Цукор														
Білок														
Лейкоцити														
Еритроцити														
Солі														
Бактерії														
Бактеріологічне дослідження сечі: ______________________           _______________________
						 (при першому зверненні)			(в 35-36 тижнів)
24. Бактеріоскопічне дослідження мазків з піхви
Дата				
	C	V	U	C	V	U	C	V	U	
Гонококи										
Лейкоцити										
Епітелій										
Флора										
Трихомонади										
Кандиди										
Ключові клітини										
										
25.	Біохімічні дослідження (за показами)
1.	_____________________________________________________________________________________________________
2.	_____________________________________________________________________________________________________
3.	_____________________________________________________________________________________________________
4.	_____________________________________________________________________________________________________

26.	Результати обстеження на TORCH – інфекції
1.	___________________________________________________________________________________________________
2.	___________________________________________________________________________________________________
3.	___________________________________________________________________________________________________
4.	___________________________________________________________________________________________________

Продовження ф.№113/о
27.	Інші методи дослідження
1.	_____________________________________________________________________________________________________
2.	_____________________________________________________________________________________________________
3.	_____________________________________________________________________________________________________
4.	_____________________________________________________________________________________________________

28.	Обстеження в інших спеціалістів _____________________________________________________________________
              Терапевт |.__________________________________________________________________________________________
||. ________________________________________________________________________________________
           Стоматолог  _______________________________________________________________________________________
       _____________________________________________________________________________________________________
       _____________________________________________________________________________________________________
       _____________________________________________________________________________________________________
        _____________________________________________________________________________________________________

29.	Консультація лікаря-генетика (6-8 тижнів):
1._________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
2. Скринінг на вроджені вади розвитку плоду (16-18 тижнів):
АФП _____________________________________________________________________________________________________
βХГЧ ____________________________________________________________________________________________________
Естріол  __________________________________________________________________________________________________

30.	Обстеження сім’ї на туберкульоз:
чоловік (ФЛГ)_____________________________________________________________________________________
діти (р. Манту) ____________________________________________________________________________________
31.	Ультразвукове дослідження
1. (10-13 тижнів)________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________П.І.Б. лікаря__________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
2. (16-21 тиждень)_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________П.І.Б. лікаря__________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
3. (32-36 тижнів, за показами)_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________П.І.Б. лікаря__________________________________

32.	Психопрофілактична підготовка (Школа підготовки сім’ї до пологів)
Тема заняття	Дата	Хто проводить	
Внутрішньоутробний розвиток плоду			
Гігієна вагітної жінки. Режим праці та відпочинку. Раціональне харчування			
Ознаки початку пологової діяльності. Перебіг пологів (періоди, типи дихання, прийоми знеболення)			
Післяпологовий період. Профілактика непланованої вагітності			
Грудне вигодовування. 10 принципів			
Психопрофілактична роль партнерської підтримки під час пологів			
Сімейні пологи – «народжуємо разом»			

Продовження ф.№113/о
Лист госпіталізації під час вагітності
№	Дата	Назва лікувального закладу	Діагноз	

				

				

				

				

				

Гравідограма

15

20

25

30

35

40

45

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

Термін вагітності, тиждень

см

продовження ф.№113/о 
Щоденник наступних відвідувань

Дата	Маса тіла	+/- на тиждень	АТ на обох руках	Положення та серцебиття плоду	Діагноз та рекомендації лікаря	Наступне відвідування	

							

							

							

							

							

							

							

							

							

							

Продовження ф.№113/о
Тест рухів плоду (ТРП)
У комплексній оцінці стану внутрішнього плоду велике значення має його рухова активність. Зменшення рухів плоду або зміну їх характеру необхідно розглядати як симптом порушення його стану. Тест руху «Рахуй до 10» реєструє сама вагітна, починаючи з 28 тижнів і до пологів на спеціальній карті. Під час чергового відвідування вагітна пред’являє карту тесту рухів плоду лікарю.
 Окрім тесту «Рахуй до 10», можна використовувати підрахунок числа рухів протягом 1 години 3 рази на день (7.00-8.00, 12.00-13.00, 18.00-19.00). Зниження числа рухів плоду до 10 і менше за 12 годин або 3 і менше за 1 годину (у кожному інтервалі, який вимірюється) розглядається як сигнал тривоги і потребує кардіомоніторного контролю.

Години	. . . тиждень 	
									
09.00									
09.30									
10.00									
10.30									
11.00									
11.30									
12.00									
12.30									
13.00									
13.30									
14.00									
14.30									
15.00									
15.30									
16.00									
16.30									
17.00									
17.30									
18.00									
18.30									
19.00									
19.30									
20.00									
20.30									
21.00									
Число рухів (менше 10)	Число рухів (менше 10)	
	9								
	8								
	7								
	6								
	5								
	4								
	3								
	2								
	1								
	0								

Прізвище, ім’я, по батькові ____________________________________________________________________
Місце проживання  ___________________________________________________________________________
Домашній телефон ___________________________________________________________________________
Почато ________________________ 200___ р.
При терміні вагітності ________ тижнів.
Рухи плоду розпочинайте рахувати о 9.00. Коли відчуєте 10-й рух, відмітьте в таблиці годину.
Наприклад: 10-й раз зареєстрований вами між 13.00 і 13.30 і відмічено у графі 1. Наступного ранку починайте рахувати рухи знову.
Якщо з 9.00 до 20.00 ви відчули менше ніж 10 рухів, відмітьте тільки їх число за цей час у нижній частинці таблиці.
Запам’ятайте, якщо протягом дня ви спостерігаєте менше ніж 10 рухів плоду, зверніться до лікаря за консультацією.

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, у сфері управління яких перебуває заклад___________________________________
________________________________________
Найменування та повна адреса закладу_______________________________
_______________________________________
Ідентифікаційний код за
       ЄДРПОУ       І__І__І__І__І__І__І__І__І
		Медична документація
Форма первинної облікової документації
 №113/о 
Затверджено
Наказ МОЗ України

13.02.2006 №67	

ОБМІННА    КАРТА
пологового будинку, пологового відділення лікарні
Талон 2.   Відомості пологового будинку,
пологового відділення лікарні про породіллю

	
1.	Прізвище, ім’я, по батькові породіллі_________________________________________________________________________________
2.	Місце проживання_________________________________________________________________________________________________
3.	Пологи відбулися (число, місяць, рік) _________________________________________________________________________________
4.	Від якої вагітності за рахунком народилася дитина __________________з терміном вагітності _________ тижнів,
Попередні вагітності закінчилися: абортами  (штучними, самовільними) __________________,
пологами ___________________________________, у т.ч. з мертвим плодом _______________.
5.	Пологи одноплідні, багатоплідні (підкреслити); при багатоплідних пологах народилася _____________________________ за рахунком.
6.	Особливості перебігу пологів (тривалість, ускладнення в пологах у матері і плоду) ____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
7.	Знеболювання: застосовувалося, ні (підкреслити), яке, ефективність ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
8.	Перебіг післяпологового періоду (захворювання)________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
9.	Виписана на ___________________ день після пологів.
10.	Стан матері при виписці ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
11.	Стан дитини при народженні _________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
у пологовому будинку ________________________________________________________________________________________________
при виписці _________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
12.	Вага дитини: при народженні _____________,  при виписці __________________
13.	Зріст дитини при народженні __________________________________________
14.	Чи потребує патронаж мати: так, ні (підкреслити), показання _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
15.	Особливі зауваження ________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
«______» _________________ 20___ р.
                                                                                             Лікар акушер-гінеколог _________________________
                                                                (прізвище, підпис)

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, у сфері управління яких перебуває заклад___________________________________
________________________________________
Найменування та повна адреса закладу_______________________________
_______________________________________
Ідентифікаційний код за
       ЄДРПОУ       І__І__І__І__І__І__І__І__І
		Медична документація
Форма первинної облікової документації
 №113/о 
Затверджено
Наказ МОЗ України

13.02.2006 №67	

ОБМІННА    КАРТА
пологового будинку, пологового відділення лікарні
Талон 3. Відомості пологового будинку, 
пологового відділення лікарні про новонародженого

1. Прізвище, ім’я, по батькові породіллі _____________________________________________________
2. Місце проживання _____________________________________________________________________
3. Пологи відбулись ______________________________________________________________________
                                                                       (число, місяць, рік)
4. Від якої вагітності за рахунком народилася дитина _________ з терміном вагітності ______ тижнів
Попередні вагітності закінчились: абортами (штучними, самовільними) ________________________,
пологами _________, у тому числі з мертвим плодом __________________
5. Пологи одноплідні, багатоплідні (підкреслити); при багатоплідних пологах народилася ______ за рахунком 
6. Особливості перебігу вагітності 

_________________________________________________________________________________________
7. Особливості перебігу пологів (тривалість, ускладнення в пологах у матері і плоду) _______________

8.Знеболювання застосовувалось, ні (підкреслити), яке, ефективність 

9. Перебіг післяпологового періоду (захворювання) 

10. Виписаний на _________ день після пологів
11. Стан матері при виписці_________________________________________________________________

	

Продовження ф. №113/о
Відомості про новонародженого
12. Стать дитини: хлопчик, дівчинка (підкреслити), зріст при народженні _______________ см,
       вага при народженні ____________г,  при виписці _____________г. 
13. Фізіологічна втрата маси тіла _______________ г, вага стабілізувалась на ________ добу.
14. Стан дитини: 
при народженні – оцінка за шкалою Апгар – закричав: зразу, ні (підкреслити),
чи проводились засоби щодо оживлення (які) __________________________________________________

спільне перебування з матір‘ю з ________ години після пологів,
прикладання до грудей на _________ годині після пологів, лактація достатня: так, ні (підкреслити),
вигодовування – грудне, зцідженим молоком матері (підкреслити), у вразі переведення на штучне вигодовування – указати причину ___________________________________________________________

вигодовування молочною сумішшю, додоювання (указати, чим саме) в об’ємі_______________________

залишок пуповини відпав на ___________ добу, стан  пупкової ранки (чиста, суха, інше)______________
__________________________________________________________________________________________
 15. Перебіг періоду адаптації 

16. Додаткові обстеження

17. Терапія, режим 

18. Вакцинація БЦЖ ___________20__р., 0,05 мг в 1 мл; серія ________,  контроль ___________. Якщо ні, то вказати причину __________________________________________________________________________________, 
ВГВ_____________________________________________________________________________________________
Строк придатності ____________________________, виробник ___________________________________________
19. Скринінг на ФКУ: дата _______________________, результат__________________________________________
20. Лекція з догляду за дитиною та вигодовування проведена _________, 
ким  (лікар-неонатолог, медсестра) ____________________________________________________________________
21. Дитина виписана в задовільному стані на ________добу з вагою тіла __________________________ г
22. Діагноз ________________________________________________________________________________________

23. Рекомендовано огляд дільничного лікаря в перші дві доби після виписки, консультації.
24. Група здоров’я ________________________________________________________________________________
25. Рекомендації 

26. Особливі зауваження 

„_____” ____________ 20___р.
Лікар акушер-гінеколог__________________________Лікар педіатр-неонатолог _____________________________
	(прізвище, підпис)	(прізвище, підпис)
	Зав. відділенням новонароджених ______________________
	(прізвище, підпис)	
Начальник Центру медстатистики
МОЗ України		М.В.Голубчиков	

Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, у сфері управління яких перебуває заклад___________________________________
________________________________________________________________
Найменування та повна адреса закладу_______________________________
________________________________________________________________
Ідентифікаційний код за
       ЄДРПОУ	І__І__І__І__І__І__І__І__І
		Медична документація
Форма первинної облікової документації №153/о

Затверджено
Наказ МОЗ України

13.02.2006 №67	

Ж У Р Н А Л
обліку випадків перинатальної смерті

Почато  ___  _________ р.	Закінчено ___  _________р.	

Но-мер з/п	Прізвище, ім’я,
 по батькові дитини (матері)	Стать	При народженні	Дата народження дитини (мертвонародження), указати: число, місяць, рік, години, хвилини 	
Дата смерті дитини 
на 1-му тижні життя, указати число, місяць, рік, години, хвилини

	Номер та дата реєстрації медичного свідоцтва про народження в органах РАЦС (номер актового запису)	Номер та дата реєстрації лікарського свідоцтва про перинатальну смерть в органах РАЦС (номер актового запису)	
			маса 
(у грамах)	зріст 
(у см)					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

									

Начальник Центру медичної статистики
МОЗ України	М.В.Голубчиков	

	Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, у сфері управління яких перебуває заклад		Медична документація
Форма первинної облікової документації		
				
	Найменування та повна адреса закладу		№	0	5	7	/	о				
			
				Затверджено 
Наказом МОЗ України		
			
	Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ						1	3	0	2	2	0	0	6	№	6	7		

	Реєстраційна карта вагітної, яка хворіє на цукровий діабет		
	1.  Дані про пацієнтку				
																		
	Номер  реєстраційної карти      																	
					
	Прізвище, ім’я, по батькові				
					
	Область		Район		Населений пункт			
					
	вул.		буд.		кв.					
					
	Дата народження										Дата закінчення вагітності											
																	
	Тип ЦД	1 тип			Гестаційний А1			Інший уточнений			Діагноз ЦД з					року	
													
		2 тип			Гестаційний А2				Якщо гестаційний,з 			тижня вагітності	
	2. Сімейний та соціальний  стан				
	Сімейне становище:	одружена		не одружена		Інвалідність: І група		ІІ група		ІІІ група		ні			
					
	3. Закінчення даної вагітності				
							
	Переривання до 12 тижнів		, якщо так	штучне за медичними показами			
					
		штучне на бажання хворої			
					
		самовільне			
							
	Переривання у пізньому терміні		, якщо так	штучне за медичними показами			
						
		самовільне				
					
	Спосіб пізнього 	1. малий кесарів розтин			2. операція Порро				
									
	переривання	3. інтраамніальне введення			4. стимуляція внутрішньовенно				
						
	Завмерла вагітність/загибель плода  до 12 тижнів		13-21тижнів		22-28 тижнів		після 28 тижнів			
						
	Пологи		, якщо так	до 34 тижнів			
						
			35-36 тижнів			
						
			 37 тижнів			
	 4. Заклад, де закінчився випадок			
	 Районна лікарня / пологовий будинок		     обласна лікарня						
									
	 Міська лікарня / пологовий будинок в обласному центрі		     ІПАГ		Інше				
	5. Відомості про основне захворювання.  Ступінь тяжкості:		
	легкий			середній			тяжкий			
						
	Ретинопатія	Так	Ні		Нейропатія	Так	Ні		
										
	Катаракта	Так	Ні		Інші пізні ускладнення діабету	Так	Ні		
										
	Нефропатія	Так	Ні		Хронічний пієлонефрит	Так	Ні		
										
	Ангіопатія нижніх кінцівок	Так	Ні		Артеріальна гіпертензія	Так	Ні		
											
	6. Теперішня вагітність. Вагітність			Пологи			Стала на облік у ж/к			тижні			

	Перебіг основного захворювання		Ускладнення вагітності	
	Гіпоглікемічні стани	Так	Ні		Ранній токсикоз	Так	Ні			
										
	Кетоацидоз	Так	Ні		Багатоводдя	Так	Ні			
					Маловоддя						
	Загострення хронічного ієлонефриту	Так	Ні		Маловоддя	Так	Ні			
											
						Загроза переривання вагітності	Так	Ні			
											
						Пізній токсикоз	Так	Ні			
										
	Добова доза інсуліну			Якщо так	протеїнурія					
	
	у  І триместрі				ОД		прееклампсія легкого ступеня		HELLP синдром			
							
	у  ІІ триместрі				ОД		прееклампсія середньої тяжкості				
	
	у  ІІІ триместрі				ОД		прееклампсія тяжка		Інші ускладнення	Так 		
									
					еклампсія		вагітності	Ні 		

												

		Продовження ф.№57/о	
	7. Відомості про роди						
	Спосіб розродження	Слабкість пологової діяльності	Так	Ні		
								
	кесарів розтин планово			Загроза асфіксії плоду	Так	Ні		
								
	кесарів розтин екстрено			Передчасне відшарування плаценти	Так	Ні		
								
	через природні шляхи спонтанно			Клінічна невідповідність	Так	Ні		
								
	через природні шляхи індуковано			Акушерські щипці або вакуум	Так	Ні		
											
	операція Порро			Крововтрата					мл		

	8. Стан новонародженого чи абортного плоду		
	абортний плід  		новонароджений			Пологова травма	Так	Ні		
														
	живий		мертвий		Стать: ч		ж			Діабетична фетопатія	Так	Ні		
												
	Маса тіла  					г		Гіпоглікемія в 1 добу (<2.2 ммоль/л )	Так	Ні		
										
	Довжина тіла			см.		Гіперглікемія в 1 добу  (>5.5 ммоль/л )	Так	Ні		
1									
	Оцінка за шкалою АПГАР на 1 хвилині				Внутрішньоутробне інфікування	Так	Ні		
									
					Синдром дихальних розладів	Так	Ні		
									
	Ознаки незрілості	Так	Ні		Набряково-геморагічний синдром	Так	Ні		
									
	Вади розвитку	Так	Ні		Геморагічні ускладнення (локальні)	Так	Ні		
										
	Якщо так  	множинні		серця		ЦНС			Анемія	Так	Ні		
									
		нирок		скелету		інші			Можливість виписки на         			добу	

													
	Неонатальна  смертність на   			добу	Причина смерті			
				
	9. Післяпологовий період			
	Без ускладнень	Так	Ні		Гнійно-запальні ускладнення	Так	Ні			
										
	Кетоацидоз	Так	Ні		Гіпоглікемії	Так	Ні			
										
	Розходження швів	Так	Ні		Інші ускладнення	Так	Ні			

	Виписка  					на добу			

	Прізвище лікаря							
				
	Підпис лікаря 		Дата			
		(число, місяць, рік)		

Начальник Центру медичної статистики
МОЗ України	М.В.Голубчиков	

bР‘