Затверджено
Наказ МОЗ України
10.01.2006   № 1

	Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад ___________________
 _________________________________________________		
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
№ 089-1/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України		
	Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили повідомлення _____________________________________
 _________________________________________________				

	Ідентифікаційний код ЄДРПОУ								
													1	0	0	1	2	0	0	6	№	1					

							
	
ПОВІДОМЛЕННЯ
про випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію, урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз		
		„		”			20		року.		
		     (дата заповнення)			

	Повідомлення направлено до 			
			
	                                                 (найменування закладу охорони здоров’я)		
			
	1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого			

			
	2. Дата народження							3. Стать: чоловіча – 1, жіноча - 2				
		(число,	місяць,	рік)			
			
	4. Місце проживання хворого (поштова адреса): країна			
			
	область		район			
			
	населений пункт							
								
	вулиця		будинок №		кв. №			
			
	5. Мешкає у: місті – 1, селі – 2 					
				
	6. Діагноз захворювання			

			(шифр за МКХ-10)		
			
	7. Дата встановлення діагнозу												
		(число,	місяць,	рік)						
					
	8. Діагноз установлено під час: звернення до лікаря – 1,  профілактичного огляду – 2, обстеження в лікарні-3, 		
			
	обстеження донорів – 4, обстеження вагітних – 5, обстеження осіб, які доставлені співробітниками  МВС, – 6, 		
			
	обстеження контактних осіб - 7, інше - 8 (уписати)						

	9. Діагноз встановлено лікарем: дерматовенерологом – 1, урологом – 2, акушер-гінекологом – 3 				
			
	10. Діагноз підтверджено: лабораторним дослідженням – 1; клінічно – 2,		
	іншим – 3 (уписати)  						

	11. Дата відправлення повідомлення	„		”		20		р.		
			
	Прізвище, ім’я, по батькові та номер			
	контактного телефону лікаря,			
	який заповнив повідомлення					
		(підпис)		
Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України 	М.В. Голубчиков	

dr8$