ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ МОЗ України
10.01.2006 №1	
Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування,   у сфері управління якого перебуває заклад  ________________________
______________________________________________________________________________________

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, відповідальні особи якого заповнили журнал обліку профілактичних щеплень ___________________________
____________________________________________________________________________		
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації
№ 064/о

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

1	
0	
0	
1	
2	
0	
0	
6	
№	
1	

	

Ідентифікаційний код 
ЄДРПОУ

	

	

	

			

Ж У Р Н А Л
обліку профілактичних щеплень

  Почато	

	

	
                             Закінчено	

	

	

                                                                                                                       (число, місяць, рік)                                                                                                      (число, місяць, рік)	
                                                                                                                                                                   
Но-мер
з/п	Прізвище, ім’я,
по батькові	Рік народ-
ження	Місце проживання	        Місце
роботи або
навчання 	Назва
препарату
(вакцина, анатоксин тощо)	Вакцинація чи
ревакцинація (зазначити, 
яка)	Методика
щеплень
(підшкірно,
внутрішньо-м’язово
та інші)	Щеплення	Реакція:
місцева,
загальна,
після якого
щеплення	Примітка	
								дата	доза	серія			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	

	

												

											

		

Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України								М.В. Голубчиков
rd