ЗАТВЕРДЖЕНО
                                                     Наказ Міністерства 
                                                     юстиції України
               28.12.2006  N 111/5
Вихідний № _____________
Дата “_____” _____________

Заява про надання витягу з Єдиного реєстру довіреностей

 	
	Вид витягу:	¨ Повний		¨ Скорочений				

► Параметри запиту:
Реєстраційний номер запису у Єдиному реєстрі довіреностей		
або	
Серія бланка				Номер бланка								
або	
Номер у реєстрі нотаріальних дій		Дата посвідчення	дд	мм	рр	
або	
 	
	Тип суб’єкта:	¨ Особа, яка видала довіреність		¨ Представник			

Ідентифікаційний номер / код ЄДРПОУ												
	
та /або 	
	
ПІБ / назва	
	
або	
Реєстраційний / серійний номер майна			

► Додаткові відомості

	

► Відомості про заявника
ПІБ /Назва	
	
Адреса, на яку надіслати витяг з реєстру	
Країна	Індекс	Область	Район	
								
Місто (селище)	Вулиця	буд.	корп.	кв.	

	Телефон заявника	Службові відмітки (заповнюється Реєстратором)	
				
				Вхідний номер заяви	
	Підпис заявника			
					
				Реєстраційний номер витягу	

			
	Печатка	Дата видачі	дд	мм	рр